今年《政府工作报告》提出，协调推进医疗、医保、医药联动改革。但是，“三医”联动联而不动是一个长期存在的问题。

       5月14日，在第四届中国县市医院论坛上，人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金维刚认为，最主要、最核心的问题在于医疗服务领域的改革方面，而非医保。

       他说，医保主要是发挥基础性的作用。目前，公立医院改革不到位，导致整个医改没有取得实质性突破。

       在付费方式改革领域，金维刚认为，医保方和医院是博弈的关系。尽管这些年政府试图通过推进付费方式改革控制医疗费用的增长。但是从目前情况来看，效果并不理想。尽管医保基金收入增长和支付增长多年来倒挂的现象有一定转变态势，但还没有形成一种趋势，收不抵支的问题越来越严重。“这些年很多地方都出现了当期基金征缴收不抵支。2014年累计收不抵支、基金出现赤字的地区达到四十多个。”

       对于付费方式改革难以发挥有效作用的原因，金维刚认为，在于医疗服务体系改革严重滞后。“政府对公立医院的财政投入严重不足，医院只能通过创收来寻求发展，根本没有控费的动力和权力。因此，付费方式改革跟公立医院改革是不配套的。这导致医保支付改革非常被动。”

       至于“联而不动”谁之过，金维刚回应称，对政府来讲，公立医院改革的力度还不够，改革的措施还没有取得应有的效果。公立医院是政府举办的，政府就应当承担应有的责任。现在政府投入过低，迫使医院创收。而对医保来讲，为了使得基金保持可持续性，在某些方面不得不控制支出增长的态势，如果医保基金崩盘了对各方都不利。所以医保在某些方面的改革是不得已而为之。

       此外，对于“十二五”期间经历了从试点到全面铺开阶段的县级公立医院改革，在论坛上，国家卫生计生委规划与信息司司长侯岩指出，目前，县级公立医院发展面临三个突出问题。

       一是床位增长速度和整个基础设施改善程度不相匹配。二是县级医院整体床位仍然不足。每千人口县级医院床位数距1.8张的标准，还有20%的差距。三是县级医院服务能力仍然不强。距离实现“大病不出县”的目标还有差距，这其中，人才是突出的短板。

       据了解，“十二五”期间，县级公立医院床位数实现快速增长，年均增长率达到7.5%。然而，在床位总数增加的同时，床位使用率却有所下降，从2012年的91.8%持续下降到2015年的87%。侯岩称，“这说明县级医院不光要考虑床位的增加，更要加强内部管理、提高服务效率。”

       “十三五”时期，县级公立医院改革仍是医改重点任务，在医疗机构基础设施建设上，侯岩认为，国家还是要以县级医院为重点。不过，在县级医院建设方向上，有三点非常值得关注。

       她说，一是以加强能力建设为重点。国家卫生计生委近日发布了《县医院医疗服务能力基本标准》，对医院服务能力建设提出要求。今后考核县医院建设是不是达标，首先要以能力建设来衡量。

       二是在项目建设上要补短板。今年国家对县医院建设的资金已经下达，整个“十三五”时期的建设目标是重点支持县域内千人口床位不达标、业务用房面积不达标、且病床使用率大于80%的县级医院。科室建设方面，要重点向妇儿、产科、中医、精神、老年病、急救等突出的短板倾斜。

       此外，县级医院还要发挥好县域龙头作用。在远程医疗上，县级医院要做好“上通下联”，特别是国家重点扶贫832个县与对口帮扶医院要建立起远程医疗系统。

       在论坛上，国家卫生计生委体制改革司副司长姚建红直言，目前最重要的任务是加快建立分级诊疗制度。改革方向还要加快建立现代医院管理制度、健全完善全民基本医保制度、健全药品供应保障机制、建立健全综合监管体系、提高群众的获得感。

       不过，他坦称，改革说起来容易做起来难。政策出台以后，在实际执行过程当中，可能还有很多路要走。比如，行业一直在讲要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，但什么叫“符合行业特点”，现在还在研究。另外现代医院管理制度需进一步健全，但医院的内部管理制度和外部管制制度还有很多不到位的地方。外部环境因素给改革带来很多新的影响，比如老龄化。