2018年5月14日，广州市人力资源和社会保障局发布《广州市人力资源和社会保障局关于利拉鲁肽等药品纳入普通门诊、部分门诊特定项目和门诊指定慢性病药品目录的通知》， 32个产品新增列入普通门诊药品目录，并对7种门诊指定慢性病、12种门诊特定项目的药品目录进行增补。

       文件明确，上述目录内的药品实际价格低于医保支付标准的，按实际价格执行。对于新增门诊指定慢性病和门诊特定项目药品目录的药品，其个人先自付费用比例职工社会医疗保险按5%、城乡居民社会医疗保险按15%执行。通知内容自2018年6月1日开始实施，有效期5年。

       对于当地的乙肝患者而言，这一消息的重大利好在于，乙肝一线治疗药物替诺福韦酯（商品名：韦瑞德）作为2016年国家药品价格谈判品种，也被纳入到这一次的目录范围。他们将因此在不增加经济负担的情况下，享受到更为有效的治疗和保障。

       众所周知，中国是全球受病毒性肝炎影响最严重的地区之一，而广东又是病毒性肝炎特别是乙肝的高发区域。而早在八年前，广州就已经率先尝试将慢性乙肝纳入到门诊慢性病目录中，后又升级为门诊特殊项目。第三方评估显示，这一政策不仅很大程度上降低乙肝患者用药经济负担，更重要的是对于促进当地乙肝治疗和防控取得了非常理想的效果。

       此次政策再次加码，无疑是当地对于先前这一政策尝试成果的正面确认，同时也为全国其他地方在乙肝疾病防控策略上提供了一个可资研究借鉴的医保政策样本。

       1、中国现阶段乙肝治疗面临三大问题

       世界卫生组织（WHO）公布全球肝炎报告显示，病毒性肝炎在2015年共造成全球134万人死亡，接近肺结核和艾滋病致死人数总和。然而，后两个全球性传染病的死亡率在逐渐下降，但病毒性肝炎却在上升。

       为应对这一严峻形势，在2016年召开的第69届世界卫生大会通过了首个针对病毒性肝炎的全球策略（2016-2021），提出在2030年前在全球范围内消灭病毒性肝炎的目标：要让新增感染病例下降90%，肝炎相关死亡人数下降65%。

       在所有病毒性肝炎致死的病例中，有近47%是由乙肝病毒引发。因此作为乙肝大国，中国毫无疑问地成为推进“消灭病毒性肝炎”计划的重要参与者，其行动也将成为全球的表率。

       “世界的乙肝在中国，中国的乙肝在广东。”南方医科大学南方医院感染内科主任侯金林介绍，受病毒性肝炎影响最严重的地区之一，目前中国乙肝患者人数超过9000万，其中有超过2000万患者需要接受抗病毒治疗，约占全球总数的1/3。而国内乙肝患者总数中，广东一省就占去10%~17%。

       遗憾的是，如此庞大的患者群，接受正规治疗的人数不到200万人。因此，中国在防控乙肝上任务仍然十分艰巨。

       在总结中国乙肝治疗现时存在的主要问题时，侯金林引述他在2017年召开的世界肝炎大会上获得的一个判断：乙肝疫苗接种是中国在乙肝治疗进程中的巨大成就，但现在仍存在三个主要问题——乙肝认知度不高、药物可及性不够、非专科基层医生肝炎规范诊疗缺乏。

       在2017年的一次全国培训中，侯金林与一位来自县级医院的医生聊天。侯金林惊讶地发现，在这位医生的认知中，乙肝的治疗手段只有打干扰素。但其实乙肝治疗理念发展到今天，口服抗病毒 药物这一治疗手段已经占到90%以上。

       2、广州模式

       国内乙肝抗病毒治疗的口服一线用药有两个：恩替卡韦和替诺福韦酯。这与国际用药指南一致，但可及性仍然是一大障碍。而可及性部分中，起到关键作用的就是药品价格和医保报销比例。

       针对降低药品价格，中国政府和制药企业这两年做出了积极的努力。2016年中旬，替诺福韦酯（商品名“韦瑞德”）在国家药品价格谈判之后，月均药品费用从1500元降至490元，价格降幅高达67%。这一点也得到了WHO有关人士的积极认可。

       但由于乙肝患者需要长期用药且通常不需住院治疗，所以如何利用好医保这一工具便成为中国实现“消灭病毒性肝炎”征程上另一个关键。在这方面，广州进行了很好的探索。

       2009年8月，广州开始实行普通门诊统筹政策，每人每月有300元的报销额度，报销不限疾病。2010年10月，广州把慢性乙肝纳入门诊慢性病（下简称“门慢”）政策，慢性乙肝门慢患者中，医保报销的部分，城镇职工每月150元，城镇居民每月100元。再到2015年，广州医保又将慢性乙肝门慢政策升级为门诊特殊项目（下简称“门特”）政策，城镇职工每月医保报销600元，城镇居民每月420元。

       这样的医保政策调整对于乙肝治疗到底有什么样的效果？广州市医保局曾在几年前委托广州中山大学药学院医药经济研究所对将慢性乙肝纳入门诊特定项目政策实施效果进行过评估。项目组通过从广州医保数据库中提取2014和2015年两年的慢性乙肝门诊记录，重点比较了2014年门慢患者和2015年门特患者的总体特征费用情况以及抗病毒治疗状况。

       统计发现广州2014年慢性乙肝门慢登记患者有13000多人，而2015年慢性乙肝门特登记患者已达到2万多人，较2014年增长了约50%。除受到从2015年起，新农合并入广州医保后参保人数扩增因素影响外，门慢变门特的政策调整是主要原因。

       2015年，广州门特政策实现覆盖当年乙肝病人总数的95%。同门慢病人相比，尽管门特病人的人均医保支付费用有所增加，但人均自付比例下降20%，尤其对于职工医保门特病人而言，其人均自付费用相较于门慢减少约500元。

       项目组通过文献查阅发现，在全国范围内，大多数慢性乙肝患者还在使用非一线药物。但在广州，大多数门特患者已经在使用一线药物。2015年门特政策实施之后，指南推荐的一线药物恩替卡韦的使用率大幅提高，达到55%，并且显著提高了患者治疗的依从性。

       这次随着“将国家谈判产品纳入当地门诊慢/特病目录内”这一进程的推进，预计另一个慢性乙型肝炎一线抗病毒治疗药物替诺福韦的使用率也会大幅提升，原因是，相较于恩替卡韦目前月均费用约820元，替诺福韦酯降价之后的月均费用只有490元，届时无论是对于患者还是医保，用药费用会得到进一步节省。