带孩子打疫苗，几乎是训练家长成为虎爸虎妈的第一步。

       从最开始针头拔出来才想起来要哭的懵懂婴儿，迅速长成一接近疫苗接种站就开始嚎啕大哭的熊孩子——在那本写疫苗的纽约时报畅销书书《免疫》中，作者提到自己从怀孕时开始研究疫苗，直到孩子三岁，这个艰难的工作仍然没能很好得完成。

       至今我还记得，在我的孩子来到这个世上最初的 9 个月里，几乎每个月都需要跑去接种站接种疫苗，有时因为同时要接种好几种，医生会非常体贴地建议今天接种一种，下周再来接种剩下的一两种，一个月跑几趟的情况并不少见。

       当然，我在这里不是想抱怨孩子疫苗接种得太多，而是，跑接种站的次数，实在是太多了。

       翻翻家里小朋友疫苗接种的小绿本，这种频率的疫苗接种，居然还只接种了国家免疫计划之内的，并不包含那些专家们一致认为有钱一定要接种的二类疫苗——流感嗜血杆菌（简称 Hib）、肺炎球菌、人乳头瘤病毒（即 HPV，也称子宫颈癌疫苗）、轮状……那么，如果一个妈妈希望给孩子更多的保护，那得打多少针？怎么打得完呀？

       跑去美国疾控中心官网上，我看到他们最新的 2018 疫苗接种指南。一个美国孩子大概需要接种疫苗 24 剂次，用以预防 16 种传染性疾病；而根据中国最近一次（2007 年）扩大免疫规划后的一类疫苗免疫接种程序，大部分中国孩子需要接种 22 次，预防 12 种疾病。美国比中国多预防四种疾病，多扎两针，这看上去好像区别不大。

       然而，再仔细看，如果只看中美都有的 9 种疫苗，事情就大不一样了。

       这么说吧，如果有两个孩子，韩梅梅和鲍勃。从出生到 18 个月大，生活在美国的鲍勃，要预防中美两国强免计划均包含的 9 种核心传染病，大概只需要接种 9 次，而韩梅梅则需要接种 13 次。

       事实上，鲍勃不但需要打的针数更少，还比韩梅梅多防御一种导致致命的脑膜炎和肺炎的“5岁以下儿童头号杀手”，因为他还多接种了一种流感嗜血杆菌疫苗（Hib）。在很多资深儿科感染性疾病专家的意见中，Hib 几乎是最需要被纳入国家免疫规划的疫苗。

       而韩梅梅如果要在自己的接种程序中加入这种疫苗，还需要多打 4 针。这样，韩梅梅与鲍勃所需要打的针数就会呈现 9:17 的比例，几乎翻倍。

       预防同样的疾病，在 18 个月里，韩梅梅要比鲍勃多打 8 针，其主要的原因就是鲍勃所用的一支以百白破为基底的五联疫苗——那是一需要接种四次才能完成接种的联合疫苗，每多联一种单苗，孩子就可以少打四针，于是，五联疫苗就可以比三联疫苗少打 8 针。

       在美国 FDA 网站上，可以查到他们目前市场上的六种以百白破为基础的多联疫苗，两种三联疫苗，两种四联疫苗和两种五联疫苗。

       根据美国卫生资源和服务管理局发布的数据，在 2006 年到 2016 年的十年中，五联疫苗占了全部百白破类疫苗接种的一半。

       而在 2017 年一整年里，中国批签发的疫苗中，唯一的五联疫苗，赛诺菲巴斯德公司生产的五联苗 166 万剂，唯一的四联疫苗，北京民海公司生产的四联苗 142 万剂。以中国新生儿 2000 万，每位新生儿在 18 个月内需要接种 4 剂相应疫苗来计算，这些联合疫苗只够供应给 6% 左右的孩子使用。

       自 2011 年获批进入中国直到 2017 年底，中国市面上唯一的五联疫苗——赛诺菲巴斯德的潘太欣（百白破／流感嗜血杆菌／脊灰）进口总量为 1150 万剂。而从 2006 年到 2016 年的 10 年间，美国儿童消耗的五联疫苗几乎有 1.2 亿剂。

       早在 1997 年，加拿大和欧洲就开始使用五联疫苗。2011 年——14 年后，进口的五联疫苗开始在中国上市。

       目前，在欧洲，包含百白破、脊灰、流感嗜血杆菌与乙肝的六联疫苗也已正式上市。

       除了价格，联苗真的更好吗？

       从对付天花的牛痘开始，人类认识到了疫苗是传染性疾病预防的重要工具，并把这个工具使用得愈加熟练。

       随着人类对传染病研究的进展，疫苗的清单也变得越来越长，这是个进步，却也带来了不小的麻烦——疫苗的数目太多了。

       根据美国 CDC 的疫苗接种推荐表，一个小婴儿，在出生的第二个月里需要接种 8 种疫苗。考虑到疫苗接种之间的间隔以及孩子会有身体不适的情况，如果没有联合疫苗，这简直是不可能完成的任务。

       这时候，能预防多种疾病的联合疫苗出场了。早在 1943 年，包含白喉、百日咳、破伤风的百白破三联疫苗研发成功，5 年后，这种三联苗正式上市。到今天，在儿童疫苗接种领域广泛使用的最重要的几种联合疫苗——四联苗、五联苗与六联都是在百白破三联疫苗的基础上进行研发。

       更令人惊喜的是，这些新型的联合疫苗不仅没有增加不良反应的发生率，反倒降低了不良反应的发生。一系列的研究发现，联合疫苗即使发生不良反应，程度也并非所有组分不良反应的叠加，而是取决于组分中不良反应较强的那个组分。而考虑到联合疫苗降低了接种的次数，它大大降低了发热、皮疹、红肿、触痛这些轻度不良反应的总数量。

       美国疫苗伤害补偿项目的数据显示，包含百白破与脊灰的五联疫苗接种造成伤害补偿案例的比例为约百万分之 45，而单独的脊灰和百白破疫苗接种造成的伤害补偿比例约为百万分之 124 和百万分之 145。也就是说，五联疫苗将包含致残在内的严重不良反应直接减少到了原有水平的 1/4，这是美国的一代儿童用了 10 年时间给出的证明。

       在 2011 年《Journal of Global Infectious Diseases》上的一篇综述文章中总结到：总体来看，接种多联疫苗，安全性更好，且接种次数的降低有效减轻了现代婴儿的痛苦。

       这种安全又方便的联合疫苗的出现，首先看到益处的不是家长，而是渴望扩大疫苗接种覆盖人群的流行病学专家。

       在上世纪 90 年代成立的儿童疫苗倡议组织（CVI）在成立规划中便写入了：“以新的方式联合成多价（多病种）”的新疫苗，并把这些联合疫苗应用于接种中。

       针数少了，跑接种站次数少了，孩子痛苦少了，家长麻烦少了，有利于提升家长们带孩子去接种疫苗的积极性。在一项美国的研究报告中显示：与使用含有相同抗原的多种低联疫苗相比，使用五联疫苗提高了疫苗的覆盖率。

       在给我们的书面回复中，世界卫生组织（WHO）的驻华代表 Gauden Galea 博士写道：“联合疫苗确实为参加免疫计划的孩子们和他们的父母提供了不少益处，它减少了接种次数，从而减少了家长们跑接种站的次数，降低了漏种，尤其对于那些需要多次接种的疫苗而言。”

       20年的差距

       当然，在中国，作为一个家长，如果你想让孩子少打几针，可以选择需要自费接种的五联疫苗，大约每针 700 块左右，四针加起来接近 3000 元，看上去，这只是一个钱可以解决的问题。然而，缺货却往往把这个问题变成了一个钱也不能解决的问题。

       2018 年 1 月开始，五联疫苗全国性断货 8 个月，中国境内都无法接种五联疫苗，以至于，以至于各地的疾控中心不得不紧急发布的五联疫苗替代方案……

       为什么会缺货？

       最标准的答案说：五联疫苗是进口疫苗，之后，便有媒体开始分析，进口疫苗的产能，以及中国疫苗产业的垄断……

       然而，无论是因为经济原因，还是进口疫苗的产能问题，最后的结果是，中国每年只有 6％ 左右的孩子能用上四联五联这样联合程度比较高的“高级”疫苗。而绝大多数工薪阶层的孩子只能一次一次跑接种站。

       那么，为什么没有更多的联苗可选，为什么没有更多的国产联苗可供选择，以及，为什么没有非进口的国产五联疫苗？

       也许这才是问题的所在。

       中国的联苗研发起步并不算太晚。

       在五联疫苗欧洲上市 9 年后，2006 年，武汉生物制品研究所有限公司研发的一款四联疫苗获得批准，这种疫苗联合了百白破和乙肝。然而，按照我国的接种程序，百白破疫苗需要在 3 个月时接种，而乙肝疫苗必须 在24 小时内接种，这支水土不服的联合疫苗最终未能上市。

       夭折了的四联疫苗有没有对国内企业联合疫苗的研发积极性造成坏影响，这一点我们并不知道。当我们就这个问题咨询几个疫苗圈的业内人士时，几乎没有人不知道有过这种四联疫苗。

       那之后，又隔了 7 年，一直到 2013 年，由本土疫苗公司研发的另一种四联疫苗正式上市，这一次，这种疫苗能够提供的抗原包括百白破和 Hib。至今，中国没有自己的五联疫苗。

       一位疫苗产业的业内人士告诉我们：五联以及更高联合度的“大联苗”，从一定意义上，是一个国家疫苗产业发展的一种标志性产品。

       在 2015 年之前，中国一直没有自己的脊灰灭活疫苗，这是出现国产以百白破-脊灰为基础的五联苗的一大障碍。然而，即使扣除脊灰的因素，中国的四联疫苗姗姗来迟，而且只有一家，其中的原因，有技术，也有经济和政治。

       技术的因素是来自中国生产百白破的落后工艺，那针包含白喉、百日咳和破伤风抗原的疫苗通常在孩子 3、4、5、18 个月时接种。

       2012 年，《微生物免疫学进展》上发表的一篇《中国百日咳疫苗的现状及研发趋势初探》曾直言：“中国目前仍然停留在共纯化工艺生产无细胞百日咳疫苗的水平上，与欧美发达国家存在近20年的差距。”

       差距主要体现在生产工艺上。

       目前，国际上更为先进和主流的技术是将白喉、百日咳、破伤风三种疫苗组分分别纯化，然后合成为百白破疫苗，而在中国市场上的百白破疫苗采用的还全部是一锅煮，让三种成分共同纯化，你中有我，我中有你，纯度和稳定性都低于组分纯化的同类疫苗。

       今年上半年长生生物事件的导 火 索之一是在 2017 年 10 月发现的数十万百白破疫苗不合格，在《财新周刊》的报道中，曾将去年百白破疫苗“效价不合格”的部分原因归结为共纯化方法生产的百白破质量和稳定性较差。

       从一定意义上，共纯化工艺更像从前的“大锅饭”，三种成分的权利和责任都不清不楚，平时在自己地盘工作时完成任务还没有问题，但要进一步制造更高级的联苗，与外来的疫苗原液合作，矛盾就会突出出来，难度也会成倍地增加。

       升级困境

       技术落后的背后是垄断的一类疫苗市场与一刀切的监管方法。

       因为百白破疫苗是国家统一采购的一类疫苗，按照 2009 年确定、之后从未调整过的采购价，只要 3. 4元一支，利润率过低，形如鸡肋。

       中国市场上百白破的主要生产厂商是由原来的国家六大生物制品研究所改制而来，垄断程度很高。

       在 2018 年之前，武汉生物和长春长生的百白破疫苗——就是出事的那那两家——占据中国百白破疫苗市场的主要份额。

       很显然，对于这类疫苗的技术升级，即使它们是进一步发展联苗的基础，疫苗公司的动力也不大。

       在这里，没有足够开放的市场，也没有可观的高利润，从而缺乏技术进步的动力。

       另一方面，根据目前的疫苗监管政策，在中国，生产不同单苗的两家公司不能合作生产联合疫苗，即使他们处于同一集团内也不行。这种一刀切的监管，最终的后果就是，那些对百白破疫苗的技术升级兴趣不大的公司反倒成了唯一有资格生产以百白破为基础的联合疫苗的公司。

       有资格的没兴趣，有兴趣的没资格。一个新兴的疫苗公司想做联合疫苗的话，就意味着它要把所有的单品苗重做一遍。

       在资本市场长袖善舞的疫苗企业当然会更喜欢那些风险更小，更容易做，更有光环，也更有钱景的新品种，诸如：全球首个埃博拉疫苗、全球疫苗单苗销售额第一的疫苗等等，却罕有人去做这种每个孩子都需要用到的传统疫苗——百白破疫苗工艺的提升。

       “中国的疫苗公司更喜欢研发那种更有新闻性的全新的疫苗，对改进和提升原来的工艺兴趣不大”，一位业内人士这样告诉我们。

       中国式的以百白破为基础的联苗所遭遇的困难，有点像一直被热议的中国制造的困局，不能认为我们完全不注重研发，但这个关注中，我们往往缺乏耐心和动力把基础打扎实，于是便更倾向于那些看上去更光鲜亮丽的“抢占制高点”，或是，“弯道超车式”的神话。

       作为全球最大的疫苗使用国，从 2011 年到 2016 年，2011-2016 年中国多联疫苗的批签发数量变化不大，年均增长率为 1.18%，而这种停滞几乎是与全球疫苗多联、多价的发展趋势相悖。

       2002 年专注于让最贫穷国家的孩子们也可以接种上疫苗的全球疫苗免疫联盟（GAVI）开始尝试将五联苗引入穷国。

       到 2014 年，全球已有 149 个国家将五联疫苗引入了自己的计划免疫体系，还有 23 个国家采用了六联疫苗。

       而一直到 2018 年，中国的父母还在担忧那支注射次数少、风险小的五联苗会不会继续缺货？

       2018 年，因为百白破疫苗和狂犬疫苗的效价不合格引发的酣然大波，长春长生接到了中国疫苗监管史上最大的一笔罚单，91 个亿。

       也是在这一年，一位私立医院的法人代表因给顾客提供购自发达国家的 13 价肺炎疫苗而锒铛入狱。