4月9日，CART疗法纳入美国医保，给特定患者带来巨大福利。然而CART治疗所引发的并发症也不容忽视。近日宾夕法尼亚大学发表CAR-T治疗中CRS的分级标准及应用数据。此文刊登于Journal of Hematology & Oncology (2018)，现整理如下以飨读者。

       摘要

       以CD19为靶点的嵌合抗原受体(Chimeric antigen receptor，CAR) T细胞治疗在复发、难治性B细胞恶性肿瘤中表现出很高的缓解率，但同时也伴随着严重毒性，细胞因子释放综合征(Cytokine release syndrome，CRS)是CART治疗中最严重的并发症，因此，发展一种简易、可行的CART输注后CRS分级标准十分必要。不同CART产品使用不同的CRS分级标准，这给比较这些CART产品的严重程度和结局带来不便。

       宾大基于已上市CD19 CART产品tisagenlecleucel的临床经验发展了一套宾大CRS分级标准。宾大CRS分级标准具有以下特点：基于容易发现的临床特征；不依赖于CRS处理医院或支持治疗的数量；对CRS分级以指导后续CRS的处理；分为轻度、中度、重度、危及生命四个级别；可以应用于CART治疗早期出现和延迟出现的CRS。使用tisagenlecleucel治疗的55例复发、难治性B细胞急性淋巴细胞白血病(r/r B cell acute lymphoblastic leukemia, ALL)的儿童患者和42例复发、难治性慢性淋巴细胞淋巴瘤(r/r chronic lymphocytic lymphoma, CLL)的患者的临床数据证明了这套CRS分级标准的适用性。

       一、CART 疗法

       嵌合抗原受体(Chimeric antigen receptor，CAR) T细胞疗法是一种治疗癌症的新兴疗法，在B细胞恶性肿瘤中显示出很好的疗效。CAR包括以下结构：一个抗原识别域、一个或多个共刺激域、还有CD3ζ T细胞激活域。运用基因转移技术将CAR转入自体或异体的T细胞中。T细胞上CAR的表达既能够赋予T细胞肿瘤特异性，又能够行使免疫的细胞毒效应。在复发、难治性疾病的患者中，CAR能靶向CD19(一种在正常B细胞和大部分B细胞恶性肿瘤中广泛表达的细胞表面分子)，进而诱导深入而持久的肿瘤效应。例如在对复发、难治ALL患者的单中心研究中，CD19 CART能够表现出约90%的完全缓解率(complete response，CR)，在多中心研究中，CR率约70%-80%。在复发、难治性非霍奇金淋巴瘤(r/r non-Hodgkin lymphoma，NHL)中，CR率约50%-70%。在复发、难治性CLL患者中，CR率约30%-50%，且缓解能持续6年以上。

       CART治疗后最显著和最严重的毒性是细胞因子释放综合征(Cytokine release syndrome，CRS)，这是一种急性的炎症过程，表现出一系列的临床症状，以及大量细胞因子短暂的、剧烈的升高。使用CART疗法的研究机构已经发展和应用了不同的CRS分级标准，这给比较不同研究之间CRS的严重程度和发生率增加了难度。NCI CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events)有一个与其他治疗相关的CRS分级系统，然而这个系统对于CART相关的CRS评价还不足够。其对CRS的定义、时相、处理均没有明确的规定。一个更广泛应用的、对CRS做出明确规定的CRS分级标准将会使肿瘤治疗领域获益。

       另一个CRS分级标准是这篇文章着重介绍的Penn grading scale。在宾大和费城儿童医院接受tisagenlecleucel (原代号CTL019)治疗的患有多种疾病的患者的安全性数据证实该分级标准的适用性。我们已将它用于多种疾病包括CLL/ALL/DLBCL。已经广泛用于多个中心，包括北美、欧洲、亚洲、澳大利亚的多个研究中心。也已将其用于除CD19外的多种CART疗法和人源化的CART疗法。这个分级标准是基于接受tisagenlecleucel治疗的125 例成人和儿童患者的数据。

       二、细胞因子释放综合征CRS

       首先需要区分两个概念，细胞因子释放综合征(Cytokine release syndrome)和细胞因子风暴(cytokine storm)。虽然，两者有类似的临床表现和生物标志物变化，但两者有截然不同的特点。

       一般来讲，细胞因子风暴是指不依赖于肿瘤靶点的免疫系统激活，引起系统炎症和血液动力学的不稳定，导致多器官衰竭，在一些案例中甚至引起死亡结局。在免疫治疗领域，早在25年前就有接受靶向T细胞表面受体CD3的单抗OKT3治疗的患者出现细胞因子风暴的报道，随后在接受抗CD28单抗TGN1412治疗的健康志愿者中也出现了细胞因子风暴。由于两个药物都是T细胞激活抗体，使用后数分钟或数小时内出现了临床症状，主要是特异的前炎症细胞因子升高。比如患者在使用OKT3后1小时就显示出肿瘤坏死因子TNF-α (tumornecrosis factor-α)的升高。

       与细胞因子风暴不同，细胞因子释放综合征CRS用来描述能引起免疫系统强烈激活的靶向治疗，如CART和T细胞参与的双特异性抗体，使用后引起的一系列特异的反应。CRS 一般表现出延迟出现的临床症状，这可以解释为，抗原驱动的T细胞的激活和增殖。延迟出现的CRS动力学以T细胞和肿瘤细胞相互作用为特征，在blinatumomab(靶向CD3和CD19)中有所体现。虽然blinatumomab不是过继细胞疗法，但其作用机制有赖于抗原特异性T细胞的细胞毒性作用，这在双特异性抗体和CART疗法中很相似。blinatumomab相关的CRS发生率为2%-26%，反映出患者可能采用了预防措施、医生可能低估了CRS的发生、或者对CRS的定义与处理措施不同。然而，已经通过对blinatumomab的使用方法的规定来减少CRS的发生。在最近的一个189例受试者参与的研究中，预防CRS的措施包括在肿瘤负荷大的患者使用每次使用blinatumomab前1小时内使用地塞米松。第一周使用Blinatumomab的起始剂量低于随后3周的剂量。而且，CTCAE分级标准有助于及时停止药物的使用来减缓毒性。另外，与CART相比，blinatumomab的有效性和激活T细胞的能力并不及CART疗法。因此，在持续的CRS出现之前停止药物使用、CTCAE分级的使用以及该药物的治疗效力都使得该药物的CRS发生率不是太高(3级以上CRS发生率为2%)。

       虽然使用CD19CART治疗的急性淋巴细胞白血病ALL患者中出现的CRS根据肿瘤负荷的大小，所表现出的严重程度和动力学变化有所不同，有一点可以明确的是，CRS相关的临床症状和细胞因子水平升高会延迟出现，一般在CART输注后1-14天，也有一些少见的在输注后17天后才出现。这些数据说明CART相关的CRS依赖于靶抗原对T细胞的激活、T细胞的扩增和功能响应。其他影响CRS的因素还包括疾病的类型、性质、淋巴细胞清除的程度，还可能与CAR的设计有关。由于CRS与T细胞对靶抗原的响应有关，因此CRS并不局限于抗CD19的治疗。在使用CD22CART的儿童和青少年复发、难治ALL患者中CRS发生率为57%，在抗CD19或B细胞成熟抗原(B cell maturation antigen，BCMA)CART治疗多发性骨髓瘤的试验中也有CRS的出现。

       多项分析表明IL-6可能是CART治疗中CRS发生的核心调节者，其他CRS中升高的细胞因子还包括IFN-γ、GM-CSF、IL-5、IL-8等。随着在出现危及生命CRS的ALL患者中成功使用IL-6受体抑制剂的报道，抑制IL-6通路被广泛用于治疗CRS。在很多严重CRS案例中，IL-6受体的抑制剂tocilizumab的使用迅速缓解了临床症状，并且没有清除CART细胞，也没有明显减弱治疗效果，其对缓解持续时间的影响还有待于进一步研究。临床前研究表明，干扰IL-6信号通路不会影响CART的活力，临床研究正在进行中(NCT02906371)。

       三、目前的CRS分级系统

       最早，CRS用报告AE的CTCAE来分级，但这种分级是在对CART治疗相关CRS并未完全了解的情况下发展的。随着CART疗法的出现，CTCAE系统不足以诠释CRS出现的时相、范围、严重程度。例如，CTCAE分级反映出期待的CRS症状在药物输注后立刻发生，数分钟或数小时内。这与T细胞抗体治疗后的细胞因子风暴相吻合，却不能很好的反映出CART疗法延迟的CRS。另外，CTCAE系统假设通过停止药物使用来减缓CRS。由于CART细胞在体内可以扩增，且多为单次输注，停止输注并不是一个很有意义的策略，因此，基于对治疗的干预而决定CRS的等级，对于描述和处理细胞治疗相关CRS没有意义。

       1、CTCAE标准

       CTCAE标准中CRS分级后来被改进了用于定义轻度、中度、重度、危及生命的CRS来指导治疗。这次改进是基于抗CD19 CART治疗项目的患者对流体、血管加压药、氧气以及器官毒性的反应做出的。然而，改进后的CTCAE标准对患者的氧支持量、液体体积的高度依赖很难标准化，需要更多的细节来执行，给不同医疗机构确定CRS的级别带来变异性。例如，我们发现在很多情况下，患者的看护者要求更多的氧供应和液体给入静脉，可能超过了患者实际需求量，或者对氧供应没有很好的记录。因此我们发现，在评估疾病严重程度时，很难使用这种对支持治疗措施的定量。这就给CRS分级提出了挑战，在商业竞争环境下，有的企业可能没有专门的人员设置来执行如此复杂的CRS分级。

       2、MD Anderson癌症中心/Lee分级

       最近，MDAnderson癌症中心的研究人员对Lee发表的CRS分级做出改进，这些作者基于CRS和神经毒性列出了详细的控制策略。然而我们觉得这些控制策略表现出临床机构的偏好，可能适合于他们中心试验的CART，但并不适合所有的CART产品。我们提出的分级标准提供了严格的、数据驱动的控制建议，同时也给临床评价留出了空间。

       3、基于CRP的分级

       另外一个CRS分级标准使用了临床表现和血清细胞因子以及C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)的水平作为严重CRS的评价指标。其他已报道CRS严重程度使用的方法还有CTCAE分级、或者抗细胞因子治疗和ICU的双评价系统。然而，是否使用抗细胞因子治疗或提供ICU也非常依赖于患者、疾病、医生和医疗机构，很难量化。而且，CRS以及治疗方案的构成也没有很好的定义。这些CRS分级标准在不同国家不同医疗机构之间也没有很好的评估。因此，发展一种在不同机构间广泛使用的CRS分级标准很有必要。