8月26~30日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2017）在西班牙巴塞罗那召开。今年大会聚焦于“经皮冠脉介入治疗（PCI）40年”，并为此设置了特别专场，强调PCI在心血管病诊疗各方面的影响力。此外，大会发布了急性ST段抬高型心肌梗死、双联抗血小板治疗、心脏瓣膜病、外周动脉疾病4部指南。同时，CASTLE-AF、COMPASS、CANTOS等可改变临床实践的重磅研究结果也在大会中公布。

       ESC是全球规模最大、影响力最大的心血管盛会，共有来自140多个国家的3万多名医生参会。而且，越来越多的中国身影参与其中，大会主席Jeroen Bax在开幕式中特别强调了中国等国家的影响，在340名新晋的Fellow of ESC中，有28名为中国医生。

       四大指南

       01、ST段抬高型急性心肌梗死管理指南：

       推荐完全血运重建 不支持血栓抽吸

       ESC发布的最新ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）管理指南，根据新证据对2012年版指南进行了补充，同时对以往的部分推荐进行了修订。

       该指南首次明确定义了何时开始计时经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前的90 min，推荐在心电图诊断STEMI时开始计时。

       此外，新指南删除了“入门至球囊扩张”这一模糊术语，并将首次医疗接触定义为医生、护理人员或护士首次对患者进行心电图检查及解读的时间点。

       2012版指南推荐，接受溶栓治疗的病例从STEMI诊断到治疗的最大延迟时间为30 min，新指南中将这一最大延迟时间改为10 min。

       2012版指南不推荐完全血运重建，推荐只对梗死相关动脉进行治疗。而新指南推荐考虑完全血运重建，直接或出院前择期对非梗死相关动脉进行治疗。

       基于纳入15 000余例受试者的两项大型试验结果，新指南不再推荐血栓抽吸；也不推荐推迟介入（疏通动脉并等待48 h再置入支架）。至于PCI，指南对药物涂层支架的推荐力度大于裸金属支架，对桡动脉入路的推荐力度大于股动脉入路。

       在药物治疗方面，指南认为部分患者可考虑双联抗血小板治疗12个月以上。比伐卢定的推荐等级由Ⅰ变为了Ⅱa，依诺肝素则由Ⅱb变为Ⅱa。2012版指南未提及坎格瑞洛，而新指南推荐该药可作为部分患者的治疗选择。此外，新指南指出，高胆固醇患者经最大剂量他汀治疗后效果仍不理想者可加用其他降脂药物。

       新指南降低了氧疗的临界值，由原来的动脉血氧饱和度95%给予氧疗变为90%。当患者出现缺血症状时，左、右束支阻滞可作为紧急血管造影的依据。

       新指南还介绍了非阻塞性冠脉疾病，这种患者约占STEMI患者的14%，需要额外的诊断检查和不同于典型STEMI的个体化治疗。

       此外，新指南包含了大量的诊疗流程图和简洁的推荐，将有助于临床医生快速诊断和治疗STEMI患者。

       02、冠心病患者双联抗血小板治疗指南：

       根据缺血和出血风险决定治疗时程

       冠心病患者双联抗血小板治疗（DAPT）指南由ESC与欧洲心胸外科学会（EACTS）共同编写。

       指南推荐使用预测模型来评估患者DAPT的出血风险，同时主张根据患者的缺血和出血风险制定个体化治疗策略。

       接受PCI治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者是否需延长DAPT（12个月以上）是最具争议的话题，对此，指南认为，应仔细权衡如何将获益最大化。

       指南推荐， ACS患者无论接受何种血运重建方式[药物治疗、PCI或冠脉旁路移植术（CABG）]，其默认DAPT时程12个月；出血高危患者考虑治疗6个月；良好耐受DAPT且无出血并发症者考虑延长治疗至12个月以上。

       指南强调，短期DAPT不应再作为置入裸金属支架而非新一代药物洗脱支架的理由。DAPT时程应基于患者的缺血与出血风险评估结果，而不是支架类型。

       无论患者置入哪种金属支架，稳定型冠心病患者PCI后的DAPT时程都应是1~6个月，具体根据出血风险而定；缺血风险高于出血风险的患者可进行较长时间的治疗。

       尚无充分证据推荐接受CABG治疗的稳定型冠心病患者接受DAPT治疗。

       在抗凝治疗的基础上加用DAPT会使出血并发症风险增加2~3倍。医生应重新评估患者的口服抗凝适应证，且仅在有明确适应证（如房颤、机械瓣或近期复发深静脉血栓或肺栓塞）时继续抗凝。三联治疗（DAPT加口服抗凝）应限制在6个月以内，或是根据缺血和出血风险在出院时取消。

       对于接受PCI的稳定型冠心病患者，存在口服抗凝适应证的患者以及禁用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者，指南推荐默认的P2Y12抑制剂为氯吡格雷。推荐替格瑞洛或普拉格雷用于ACS患者，除非有禁忌证；启动P2Y12抑制剂的时机取决于具体药物和具体疾病。

       对于男性与女性患者及有无糖尿病的患者，指南推荐的DAPT类型及时程相同。

       03、心脏瓣膜病管理指南：

       推荐心脏瓣膜团队共同决策

       基于2012年指南发布后涌现的大量新证据，尤其是在心脏瓣膜病导管介入治疗方面，ESC/EACTS更新了心脏瓣膜病管理指南。

       鉴于经导管瓣膜治疗在中危人群中的新证据，指南扩大了经导管瓣膜治疗的适应证。

       对于症状性主动脉狭窄使用外科主动脉瓣置换术（SAVR）还是经导管主动脉瓣置入术（TAVI），指南强调应由外科医生和心内科医生组成的心脏团队来决定。指南推荐，两种治疗应在心脏瓣膜中心进行。瓣膜中心应具备供心外科和心内科医生现场结构化协作的部门，并进行系统化培训，记录相关数据及患者预后等信息。

       广义来讲，外科手术高危患者应接受TAVI，低危患者（尤其是年轻患者）应接受SAVR。但是EACTS主席Baumgartner教授表示，SAVR或TAVI的选择并不能简单地根据风险评分或年龄。心脏团队必须权衡两种手术的风险和益处，特别是在中等风险的情况。讨论的内容应包括年龄、合并症、解剖特征及外科手术和导管介入治疗的结局。

       对于无症状性瓣膜病患者，早期手术可能改善预后，但干预时机仍存争议。如研究发现肺动脉高压是预后不良预测因素后，就被纳入无症状主动脉狭窄患者外科手术的选择标准。另外，运动超声心动图参数预测价值的研究结果相互冲突，导致主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流无症状患者的选择标准中排除了这些参数。

       在抗栓治疗方面，现有充分数据推荐将新型口服抗凝药作为房颤伴主动脉瓣或二尖瓣反流患者的抗凝选择，但仍禁用于机械瓣和二尖瓣狭窄的患者。

       04、外周动脉疾病诊疗指南：

       仅推荐高卒中风险的无症状性颈动脉狭窄患者血运重建

       外周动脉疾病诊疗指南由ESC与欧洲血管外科学会（ESVS）联合制定。

       新指南首次以单独章节介绍了抗栓药物，详细阐述了各部位外周动脉疾病的抗血小板、抗凝治疗的临床方案。

       指南还介绍了外周动脉疾病患者合并其他心脏病（如心衰、房颤及瓣膜病）时的管理方法。不过相关推荐多数是基于专家意见，缺乏特异性证据。

       虽然自2011年指南发布以来，没有出现新的关于无症状颈动脉疾病的大型试验，但是也有了关于无症状性颈动脉狭窄患者长期卒中风险的新数据。因此，新指南只推荐存在高卒中风险的无症状性颈动脉狭窄患者行血运重建，而非以往指南推荐所有的无症状患者都进行血运重建。

       新指南不推荐由于动脉粥样硬化性疾病所致的肾动脉狭窄患者常规进行血运重建，而2011版指南则推荐此类患者可考虑支架置入。

       此外，基于新证据，指南彻底更新了肠系膜动脉疾病的相关推荐，支持此类衰弱患者进行血管内手术治疗。

       对于下肢动脉疾病，Ricco教授强调了新型WIfI分级的重要性，该分级方法已被用于慢性肢体致死性缺血的危险分层。该系统考虑导致截肢的3个主要因素是创伤（W）、缺血（I）和足部感染（fI）。