2019年新年伊始，所谓“医药圈资本寒冬”的阴霾便一扫而空。1月5日百时美施贵宝（BMS）以740亿美元收购新基，这波冲击威力未消，紧接着1月7日礼来（Eli Lilly）又以80亿美元收购Loxo Oncology，消息一出loxo股票应势大涨66%，给并购大戏来了个完美开头。其中，笔者最为关注的是年轻多金的Loxo公司。这个来自美国康涅狄格州斯坦福德的小公司，成立于2013年，全职雇员仅35人（人均GDP超2.28亿美元！）。

       Loxo Oncology专注于为基因组定义的癌症患者开发和商业化高选择性药物，成立才五年，却战功赫赫，其产品线包括已上市的第一代TRK抑制剂larotrectinib（LOXO-101）、处于临床1/2期的第二代TRK抑制剂LOXO-195、RET激酶抑制剂LOXO-292和BTK非共价抑制剂LOXO-305，以及处于开发阶段的FGFR2/3选择性抑制剂。今天，请随笔者一起扒一扒LOXO-195的前世今生，欣赏下Loxo是如何把精准治疗做到极致和开启小分子广谱抗癌药的大门的。

       前世：LOXO-101（ARRY-470）01

       原肌凝蛋白受体激酶(TRKs)包含三个家族成员TRKA、TRKB和TRKC，分别由NTRK1、NTRK2和NTRK3编码合成，分别与相应的配体神经生长因子（NGF）、脑源性神经营养因子（BDNF）和神经营养因子（3NT3）结合而二聚后自磷酸化，从而被激活，然后启动下游的信号通路如PLCy-PKC、PI3K-AKT和RAS-RAF-ERK等发挥细胞生长、存活和增殖的作用[1-3]，同时也与哺乳动物突触强度和可塑性相关（这也是TRK抑制剂相关毒性的来源）[4]。类似与BCR-ABL融合激酶，当NTRK基因发生重排或融合后，导致的新TRK蛋白将不再依赖于配体而持续激活，使癌细胞增殖不受控制。现已证明这些异常激活与多种肿瘤的发生和进展有密切关系[5]。尽管如此，与BCR-ABL融合激酶驱动的慢性粒细胞白血病（该事件占90%的CML）不同的是，NTRK重排或融合基因产物在肿瘤中是非常少见的（约占所有癌症的0.2%-3%），这给患者识别和临床招募带来很大挑战。比如，3.3%的肺癌、2.2%的结直肠癌、16.7%的甲状腺癌、2.5%的恶性胶质瘤和7.1%的小儿胶质瘤，预计全美共有患者19562人，其中TRKA、TRKB和TRKC分别占55.8%、1.6%和42.6%[6]。

       基于以上生物学机制，第一代TRK抑制剂LOXO-101（Larotrectinib）应运而生。该化合物最初由Array BioPharma于2008年开发（US20080107616P），代号为ARRY-470，但专利里主要涉及CNS相关疾病（疼痛、AD等，这也与其机制相关）。2013年7月，成立不久的Loxo独具慧眼，很快就和Array达成了一项多年战略合作，主要针对TRK抑制剂（LOXO-101），之后LOXO-101如同开挂，临床道路一路畅通。该化合物相继在2015年9月和2016年1月在美国和欧盟获得治疗软组织肉瘤的孤儿药资格；2016年6月，LOXO-101在美国获得实体肿瘤突破性疗法称号；2017年3月向美国FDA提交LOXO-101的新药申请。2017年11月，拜耳以4亿美元的预付款和4.5亿美元的里程碑价格就LOXO-101的开发和商业化与Loxo达成全球独家合作。2018年5月29日，FDA授予LOXO-101优先审评资格并接受其上市申请，用于治疗患有NTRK基因融合的晚期或转移性实体瘤的成人和儿童患者。

       继神奇的PD1/PD-L1抗体掀起肿瘤免疫热潮之后，LOXO-101又重新定义了小分子广谱抗癌药。最新发表在《新英格兰医学杂志》的临床研究结果显示，在小到不会走（4个月）至大到走不动（77岁）的55名共患有17种癌症的TRK阳性患者中，接受LOXO-101治疗后，总体有效率为75％。治疗一年后，71％的有效患者仍持续应答，55％的患者无进展[7]。

       今生：LOXO-19502

       尽管NTRK融合激酶阳性患者对LOXO-101响应持续时间较长，但一定时间后大多数患者还是出现获得性耐药现象，目前观察到的突变主要是激酶溶剂前沿 G595R（TRKA）和 G623R （TRKC）以及DFG 部分的 G667C（TRKA），即原本位阻较小的甘氨酸（glycine）变成了位阻较大的精氨酸（arginine）和半胱氨酸（cysteine）。从下图的分子对接模型来看，LOXO-101末端的吡咯环和苯环与突变后的TRKs产生较大的位阻效应，导致亲和力大大下降。

       基于以上结构特性，研究人员通过虚拟筛选（in-silico evaluation）发现大环化合物可以保留其他作用力的同时有效降低位阻效应，从而大大提高亲和力。由此发现的化合物LOXO-195不仅保持对野生型TRKA/C超强的抑制（IC50分别是0.6，<2.5nM），还对突变型TRKA-G595R（IC50=2.0nm）、TRKA-G667C（IC50=9.8nm）和TRKC-G623R（IC50=2.3nm）展示很强的抑制。目前，LOXO-195正处于临床1/2期，患者人数预计会更少，目前仅五位患者入组，均来自服用LOXO-101产生耐药的群体。

       就《Cancer Discovery》报道的一名成人LMNA-NTRK1重排（G595R）的结直肠癌（图五红色）和一名小儿ETV6-NTRK3（G623R）重排的纤维肉瘤（MASC）患者（图五灰色）的治疗情况来看，结直肠癌患者在治疗一个月后，耐药的肿瘤几乎再次消失；而MASC患者在治疗28天后，肿瘤变小至少30％，在治疗66天后，药效持续响应，且几乎没有副作用。

       总结

       在知识爆炸和“大众创新·万众创业”时代，企业整合优势资源为创新赋能，方能得到商业最优解，Loxo Oncology正是这样的成功案例，其除了以敏锐的科学眼光发掘Array Pharma的产品外，还同诊断技术公司Veracyte和Illumina达成合作。Loxo Oncology利用合作伙伴先进的诊断技术Afirma Xpression Atlas和TruSight Tumor 170平台为点突变、融合、扩增和剪接变异的患者提供伴随诊断，从而可以准确地了解哪些患者可能受益。这不仅为改善晚期癌症患者的生活创造了新的机会，也同时实现了自己的经济利益。