今天辉瑞和礼来公布了其NGF抗体tanezumab在OA第二个三期临床的顶层数据分析结果。这个代号A4091057的试验招募849位中重度OA患者，皮下注射2.5、5毫克两个剂量的tanezumab和安慰剂。结果5毫克组达到所有三个一级终点（疼痛、运动功能、综合评价），2.5毫克组达到前两个终点。试验总长24周、每8周考量一次。但是用药组有2.1%患者发生快速OA恶化（RPOA），安慰剂组无此副作用。另外用药组发生一例骨坏死和一例软骨功能不全导致骨折，安慰剂组也无此事件。但关节替换手术用药组与安慰剂组相当，比以前高剂量临床试验结果有所改进。

       解析

       NGF（神经生长因子）在发育过程中对神经元发育有重要作用，但在成熟人体中的功能相对模糊。NGF的主要受体是TRKA，TRKA如果与其它基因融合可能造成肿瘤，这是泛组织抗癌药Vitrakvi的工作靶点，这是题外话。NGF也与p75NTK结合、虽然强度较低。P75NTK与很多神经生长因子结合，功能繁杂。在很多炎症相关疾病中NGF水平上升，但来源不是很清楚。因为NGF在成熟个体表达非常有限，只有个别类型细胞表达这个蛋白。局部注射NGF在人体产生局部痛感、系统注射则产生全身痛感，罕见人体基因变异表明阻断NGF或其受体TRKA可以终止疼痛信号。所以在药物开发之前NGF与疼痛关系是有人体数据支持的。

       Tanezumab是第一个进入临床的NGF抗体，最早由Rinat开发、后被辉瑞收购。但2011年因RPOA临床试验被FDA叫停，解除后2013年礼来以2亿美元首付、15.8亿里程金获得合作开发权。这个RPOA副作用已经在多个临床、多个药物上观测到，比例大体相近，严重程度与剂量、用药时间正相关。考虑到NGF抗体试验已经有上万人的样本这个副作用不象是试验噪音。

       目前没有太可靠的机理解释这个副作用。最早的假说是患者用药后疗效太好忘了自己的关节有病、使用过度造成RPOA。但这个解释显然有点过度乐观、自欺欺人，发生RPOA的患者疼痛和功能改善并不比其它患者更大。另一个比较靠谱的假说是NGF在病理条件下分泌增加可能是机体应答的一部分，可能与组织修复有关。考虑到NGF是个生长因子，这个假说有一定道理，也与临床试验中观测到的高危人群（同时使用NSAID和软骨缺陷患者）相符。当然也有其它假说认为NGF与关节组织更复杂的调控有关。

       无论哪种机理或多种机理造成RPOA，这已经成为NGF抗体使用的重要限制因素。很多厂家已经终止了这类药物开发，还在继续的也被迫降低剂量。Tanezumab在二期临床尝试过10毫克、20毫克剂量，这个三期最高剂量只有5毫克，这直接导致三期临床疗效弱于二期临床。同样因为剂量限制，目前为止进入临床的NGF抗体并未显示早期预测的广谱止痛疗效，仅在OA和糖尿病疼痛显示较好疗效，对慢性背痛、肿瘤疼痛、外伤疼痛效果非常轻微。

       现在市场亟需非阿 片类止痛药，美国阿 片止痛药滥用已经到了影响人均寿命的程度，任何无成瘾风险的新型止痛药都会受到FDA最热情的接待。虽然RPOA是个严重的副作用、目前难以监测和预测，但低剂量下真正严重的亚型发生率较低、如果控制共用NSAID等风险因素发生率会更低。所以NGF上市可能性依然较大，只是一个本来作为常见大众病药物开发的产品几经周折变成了一个专科药令人惋惜。NGF立项之初以为这是个广谱止痛机理，但注射NGF诱发痛感不等于清除NGF可以安全解除痛感。止痛的动物模型是有名的不可靠，但即使有人体数据支持依然困难重重，多数厂家退出止痛药开发是有原因的。

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