近日，国家卫健委宣布，将制定全国辅助用药目录。制定的标准，是各地将辅助用药以通用名并按照年度使用金额由多到少排序，选前20位个品种上报。但是，却并没有明确定义，究竟怎样才属于辅助用药。

       如何定义辅助用药

       关于这个问题，笔者咨询了临床相关专家。该专家表示，在临床上，确有辅助治疗的说法，有些药品会在说明书的适应症中，明确写出，用于某些适应症的辅助治疗。例如：

       贝那普利，用于利尿剂反应不佳的心衰病人的辅助治疗；

       卡培他滨，用于结肠癌辅助化疗；

       紫杉醇注射液，用于淋巴结阳性的乳腺癌患者在含阿霉素标准方案联合化疗后的辅助治疗；

       玻璃酸钠注射液，用于眼科手术辅助用药；

       注射用奥沙利铂，用于辅助治疗原发肿瘤完全切除后的III期（Duke’sC期）结肠癌。

       ……

       这样的情况很多，是不是属于辅助治疗，说明书上有明确规定。

       除此之外，国际上，关于辅助治疗的另一种情况，主要是指没有经过严格的临床试验证明其有效性和安全性的一些传统治疗药物或者替代治疗，例如针灸、草药、传统西方药物等。

       另外，各个药品在不同使用条件下，其作用和意义是不一样的。有些药品在某些科室或疾病治疗中是辅助的，在另一些疾病治疗中则是必需的，很难一言以蔽之。

       单用此类药物，不能达到治疗该疾病的目的——这种对于辅助用药的定义经常被提及，但实际上却脱离了临床诊疗的实际。无论是肿瘤治疗中的辅助和新辅助治疗，还是难治性高血压的用药方案中合并螺内酯，这些治疗方案的有效性和不可或缺性有着充分的循证医学证据。

       用量大，就是辅助用药？

       事实上，一直以来，各个地区、医疗机构基本都是将医院用药排名靠前的的药品列入“重点药品监控目录”加以严格限制管理。本次国家卫健委制定全国辅助用药目录，也是以使用金额为遴选标准。

       国家制定辅助用药目录，本意是要使药品真正回归治病救人的本质，大幅度节省医保费用，把钱用到该用的地方，限制缺乏确切的循证医学证据，未纳入相关疾病诊疗指南的非治疗性药品的使用。

       从目前的情况看，部分非治疗性药品的使用量和使用金额跑到治疗性药品的前面，这种情况肯定是不合理的。从这个角度看，按使用金额排名遴选目录有一定道理。

       但是，反过来看，使用量大、使用金额大，就可以和辅助用药划等号吗？显然不能。

       上述专家认为，药品过度使用，客观上可能有以下几个原因：

        相关适应症人群庞大

       我国人口基数巨大，某些疾病发病率高，例如我国现在大约有1100多万脑卒中患者，且每年新发脑卒中大概250万例左右（Circulation. 2017;135:759–771.），那么与脑卒中治疗相关的药物，其临床使用量必然巨大。我国每年新生婴儿2000万，那么与分娩和婴儿治疗相关的药品，临床使用量当然也很大。

        该适应症可选择的治疗药物相对较少

       如果适应症病人多，治疗选择又少，那么某些药物的临床用量一定是大的。

        药品推广、竞争、厂家利润较高，及其他相关因素

       从这几个角度分析看，辅助用药和临床使用量之间有一些关系，但是，调控不应该一刀切，简单的把用量大的药品列入辅助用药目录，甚至限制使用，容易将临床急需的安全有效、无可替代的的急救用药，打上“辅助用药”的标签，给广大患者带来不利影响。

       怎样的药，会被列入辅助用药？

       此前被各地列入辅助用药目录的品种，主要涵盖心脑血管疾病、肿瘤，感染性疾病，骨科疾病，等各类疾病领域，其中中药注射剂占30%。但其中，也存在一些有待商榷的，有着明确治疗作用的药物。

       临床专家建议，各地根据用量上报的药品遴选辅助用药目录时，应该从以下几个方面进行甄别。

       1、美国或欧洲主流市场是否批准上市。

       众所周知，美国FDA(Food and Drug Administration, 美国食品药品监督管理局)的药品审批要求非常严格，需要提供三期临床试验数据。三期临床试验包括检验药物的安全性和有效性。所以，能够被FDA批准上市的药品，均是具有明确的治疗意义。

       反观近年来各地重点监控药品目录中的“常客”，如中药注射剂、生物制品等，则以早些年在中国、欧洲小国批准和生产的药品居多，临床使用范围非常广泛，作用多为营养、预防、提高免疫力等。

       而在美国FDA药物的有效性的验证方法是采取随机双盲试验，完全排除了安慰剂效应。因为在临床实践中，安慰剂效应占疗效的30%，它并不是药物真正的疗效，而是由于治疗、服药等引发出来的患者自身的抗病能力。在随机双盲试验面前，那些不是真正有效的药物，是根本不可能通过三期临床试验。

       所以，我们可以这么理解，在美国及多国获批上市并畅销全球的消化性溃疡的奥美拉唑、兰索拉唑等PPI类药物；在欧美30多个国家获批治疗心力衰竭的左西孟坦；以及2017年在美国获批ALS新适应症的依达拉奉等药品，在药物的安全性和有效性是有足够临床试验数据，理应属于治疗药物。

       2、国际指南、中华医学会指南、卫健委临床路径是否推荐使用。

       细看各地公布的重点药品监控目录我们可以发现，其中部分是指南推荐、是有着明确适应症的治疗性药物。

       举个例子，今年7月14日，淮南市发布《2018年县级以上医院和基层医疗卫生机构重点药品监控目录》。这些品种中，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

       无论2016年《欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南》、2017年《ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》还是《中国成人血脂异常防治指南》，均推荐他汀类药物为控制血脂的一线药物。

       再举个例子，像依达拉奉，也曾出现在一些地区的重点监控目录中。

       《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》、2013版美国《急性缺血性卒中早期处理指南》、 2009版《日本脑卒中治疗指南》均确认依达拉奉是唯一经随机、双盲、安慰剂对照临床试验证实有效的自由基清除剂。

       多国指南推荐，我们能说他们是辅助用药吗？很显然不能。

       在制定辅助用药目录时，应尊重临床专家对于各疾病领域推荐治疗药物的建议，依据国内外指南/诊疗路径进行甄别，才能避免有效治疗药物被限制使用，对患者的疾病治疗产生不利影响。

       界定辅助用药，并不简单？

       目前辅助用药在国内对此并无官方定义，决定权全在医院。例如免疫调节药胸腺肽，在很多地方的综合医院被认为是辅助用药，但在肿瘤医院却属于治疗性药物。

       美国国立医学图书馆PubMed对辅助用药的解释，也颇为模糊——有助于“增加主要治疗药物作用”或“疾病和功能紊乱的预防和治疗”的药物。

       要探索一个药的疗效，或者界定其是否是辅助用药，本来就是不可一蹴而就的事情。

       举个例子，大名鼎鼎的“神药”阿司匹林。1898年其上市时是治疗疼痛、发热和炎症，1979年美国FDA准许其作为预防脑血栓再发药物，1985年适应症扩大到预防心肌梗塞再发。随着临床数据的积累，阿司匹林的适应症逐渐被扩大。

       FDA推荐患者每日服用阿司匹林有助于预防高危人群心脏病及中风的发作，对于心脏病和中风高危人群，已有足够的证据支持阿司匹林的有效性。然而，其在临床使用方案仍然存在争论。

       在近期召开的欧洲心脏病学会年会上，哈佛大学和牛津大学的研究团队分别报告了两项大型临床试验的结果：对于心血管疾病危险中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林预防心血管疾病的发生，基本没有益处。其论文分别发表在了《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》上。

       对于阿司匹林这类拥有大量临床数据的药在医学界尚有争论，我们要界定一个药是辅助用药还是治疗性药物，就更不是简单的事情了。

       制定辅助用药目录，应该以药品对应适应症疾病的发病率、患病率、使用疗程科学测算合理用量，而非简单的销量排序。同时，应该指导临床医生，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，尽量避免超说明书用药而出现的滥用、泛用。

       只有这样，才能真正实现满足临床需求的基础上，做到合理用药，安全用药。