县级公立医院改革困惑有哪些？成效如何评定？下一步如何走？记者就这些问题对湖南省卫生厅厅长张健进行了专访。

　　记者：我们通过走访发现，实施药品零差率、调整服务价格后，医院的收入结构有了良性改善。您认为医院的趋利机制是否因此得到了根本转变？这种结构性调整的意义是什么？

　　张健：取消药品加成所减少的收入通过调整医疗服务项目价格弥补，只是医院收入结构发生了变化，并不能从根本上扭转医院趋利的行为。因为，取消“以药补医”后，医院收入来源于医疗服务收入和政府补助两个渠道，在政府补偿不足的情况下，医院主要收入靠医疗服务收费，这样一来，医院可能通过多开检查检验，甚至过度医疗来增加收入，医疗费用没有下降，群众就医负担没有明显减轻。因此，需要通过加大政府投入、改革支付方式、加强收支监管等综合措施，扭转医院趋利机制。

　　记者：有人认为，药品零差率并没有触动造成药价虚高的核心利益层，还有许多可压缩的空间，而政府的药品、耗材招标也存在一些问题，您怎么看？针对药品采购成本下降有限的情况，省厅会有什么打算？

　　张健：药价虚高原因非常复杂，既有药品定价机制的问题，也有药品招标采购的问题，还有药品促销的问题。实行药品零差率销售在一定程度上打破了医院和药品企业的经济利益链条，但还没有触动药价虚高的核心。就药品招标采购这个环节来说，我们现行的招标办法是只招“价”，没有招“量”，也就是说量与价没有挂上钩，药价很难降下来。因此，下一步，我们要改革完善药品集中采购办法，按照质量优先、价格合理原则，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购，其中最关键的是实行量价挂钩，以数量换价格。同时，积极推行药品集中配送，减少流通环节，降低配送成本，逐步使药品价格趋于合理，最终让老百姓受益。

　　记者：为了不增加病人的看病负担，改革势必对医保支付能力提出新的挑战，下一步就改革支付制度方面，省厅有哪些举措？

　　张健：为了不增加病人的看病负担，保障新农合资金运行安全，我们探索开展了一系列的支付方式改革，医药费用的不合理增长得到了有效控制。一方面，改革现行的按项目付费制度，在健全成本测算体系的基础上，推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等方式付费，把医疗费用控制在合理范围。目前，各试点县医保和新农合对50多个病种住院治疗实施单病种定额包干付费改革，通过支付方式的调整完善，促进医院规范诊疗行为。比如，炎陵县建立以总额控制包干和单病种费用包干结算办法为主的基金综合结算体系，有效控制了医疗费用。另一方面，探索建立医保经办机构和医疗机构谈判协商机制与风险分担机制，支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。

　　记者：以茶陵县公立医院改革为例，我们发现在政府财政投入相对较少、药品零差率取消后，医院依然能够正常运转并盈利，这是否意味着改革的成功？是否意味着目前的改革对县级政府和医院来讲具有可持续性？如何解决目前普遍反映的可持续性问题？

　　张健：湖南省县级公立医院综合改革的政策设计是，按照“群众负担不增加、医院发展不受影响、医务人员待遇不降低、政府（医保）能够承受”的基本原则，采取以调整医疗服务价格为主、政府补助和医院内部消化为辅的方式，即：取消药品加成减少的收入的80%通过调整服务价格弥补，其余20%通过政府加大投入和医院内部消化解决。这种做法，仅从取消“以药补医”来看，政府在投入相对较少的情况下实现了机制的转换，但这只是改革的突破口，改革的最终目的是让公立医院回归公益性，然而，回归公益性只有政府加大投入才能实现。

　　从目前来看，大多数县市政府对县级公立医院的投入不足，医院的基本建设、大型设备购置、重点学科建设、公共卫生服务等经费，甚至连退休人员的经费保障，仍然主要由医院自己解决，表面上看医院还在正常运转，其背后是沉重的债务。因此，下一步，我们要按照国家的要求，积极争取各级政府逐步落实对县级公立医院的各项投入政策，探索化解医院历史债务的有效办法，切实减轻医院运行压力，促使县级公立医院建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。