根据国务院发展研究中心“中国民生指数”，2014年全国卫生总费用上涨过快，近四年年均增长18.4%，远高于居民收入增速，同时住院费用报销比例低，仅有约40%，“看病难”“看病贵”仍困扰患者。报告指出，造成上述问题原因是由于公立医院改革不到位，医疗资源配置不合理，建议通过政府购买服务提供基本公共医疗服务，更好地让公立医院参与到市场机制中来。

        总体改革成效显著但问题仍在

        “我国公立医院改革与发展模式研究”课题研究由国务院发展研究中心资源与环境研究所和国研文化传媒共同组织进行。课题组成员及顾问来自国务院发展研究中心、国家卫生计生委、财政部、科技部以及部分高校等机构。公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重要内容之一，也是医改中最艰巨、也最受关注的一项任务，对全面实现医改目标具有关键作用，甚至直接关乎医改全局。

        课题组认为，这些年来随着医药卫生体制改革的不断深化，我国公立医院改革步伐在加快，一些试点城市进行了改革探索，总体改革成效显著。一是公立医院公益性功能定位日趋明确。公立医院重新强调社会效益，注重社会责任，医院管理的视角不再局限于医疗机构内部，已从单纯考虑医院自身的发展转变为更加关注人民群众的整体利益。二是公立医院管理体制逐步完善。目前，我国公立医院开始由卫生行政部门的附属机构转变为自主运营的独立法人，从过去医院党政不分的领导管理体制转变为院长负责制，院长作为法人代表全面负责医院运行，基本上能做到院长在经营管理上有职有责有权，部分医院开始尝试规范的医院法人治理改革。三是多元化办医格局正在形成。政府逐步放开办医准入条件，大力鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，呈现投资主体多元化格局。四是公立医院服务体系布局有所改善。社区卫生机构正在加强，推动了城市内部之间的医疗事业的均衡发展，遍及城乡的医疗服务网络基本形成，布局有所改善。五是公立医院运行机制不断完善。医务人员激励机制初步建立，医院运行效率大幅提升，人事制度改革不断深化，建立起科学有效的员工绩效评估体系，“医药分开”的补偿机制正在探索建立。六是公立医院服务能力和水平不断提高。经济发达地区的城市大型医院医疗水平和设施条件已接近或达到发达国家水平，中西部地区和基层医院的医疗条件也有明显改善，医疗服务质量日益提升，医生职业能力明显提升。

        然而，我国公立医院改革仍面临一系列问题。课题组认为，从公立医院职能划分看，公立医院的公益性和经营性在人事与财物方面没有加以区分，直接导致公立医院逐利趋向严重，于是出现了诱导消费、追求药品加成收入和回扣的不良现象，“以药补医”演变成了“以药养医”。从医院经营自主权看，由于政府产权的存在，卫生行政部门既办医院又管医院，医院缺乏经营管理自主权和灵活性。从医疗资源配置看，优质医疗资源配置过多集中在大城市，中小城市明显不足，相关数据显示，一二线城市拥有约70%的卫生资源，而中小城市和农村只拥有约30%的卫生资源。从激励约束机制看，我国公立医院内部激励机制的设计往往存在着很大的片面性、随意性和不科学性，其管理者和职工缺乏合理的面向市场的激励价值，始终束缚着医院员工潜能的充分发挥。此外，分配监督机制、考核机制、道德约束机制都有待进一步提升。

        总体上看，我国公立医院改革正处在关键时刻。新一轮医改实施以来，覆盖面有了大幅度提高，但是群众对医药卫生体制改革的成效感受还不明显，甚至一些地方“看病难、看病贵”的现象进一步加剧，改革的任务仍然十分艰巨。

        “我国公立医院改革与发展模式研究”课题组在国内进行了深入调研，并选取江苏省宿迁市妇产医院作为改革样本进行解剖，对其改革实践进行了提炼和总结。

        在课题成果发布会上，宿迁市有关方面介绍了他们的改革实践。宿迁市是我国较早探索公立医院改革的城市之一，宿迁市妇产医院也是率先开展改革创新的公立医院之一。宿迁市妇产医院在“政府管理机制、分工协作机制、筹资建设机制、产品供给机制和医院运营机制”五大机制方面进行了有效探索，创新形成了一套较为成熟、可嫁接、可复制的“公立医院改革”模式，即“政府科学监管、公私紧密协作、社会多元办医、购买公共服务、现代法人治理”。宿迁市妇产医院的创新与发展，结束了宿迁市作为地级城市没有妇幼保健院的历史，为我国其他地区推进公立医院改革积累了宝贵经验。

        深化我国公立医院改革的几点建议

        课题组在深入研究国内公立医院现状，深入解剖改革样本，并大量收集和分析国际经验基础上，提出了深化我国公立医院改革的几点建议。

        第一，明确公立医院“保基本、强基层、建机制”的改革方向。“保基本”，主要体现在提供基本服务。在基本医保的基础上，根据成本效益的原则，制定各级医疗机构的基本医疗服务目录，用经济手段鼓励公立医院带头使用适宜技术，这样既有利于控制总成本，又能转变医学模式。为此，需要建立独立的医疗服务绩效评价体系，这也是当前发达国家医改中的一个显著趋势。“强基层”，要把重点扩展到县医院。县医院是公立医院体系的网底，又是基层的龙头。以大中型公立医院为龙头，以县医院和乡镇卫生院为网底，整合公立医院资源，建立集约化、一体化的公立医院体系，加快有序就诊制度的建立。“建机制”，关键是补偿机制改革和医务人员激励机制。在取消以药补医的基础上，完善补偿机制，以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估，建立考核评估、群众评议、医院评级、信息公开等制度，促进公立医院从成本推动者向成本控制者转变、从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变、从粗放管理向精细管理转变。合理提高医务人员的合法收入，通过竞争和绩效管理，调动医务人员的积极性，保障医生执业环境，稳住各级医务人员队伍。

        第二，明确公立医院产权性质，完善公立医院管理体制。一是明确公立医院资产非经营性国有资产的性质。推动国家制定《事业单位法》、《非营利机构法》或者《社团法人法》，制定《公立医院法》、《公立医院管理条例》和《非营利医院管理条例》，规定非营利医院的规划、财务、人事管理，明确政府在公立医院资源布局、区域卫生规划、固定资产投资、重大资产处置、日常财务管理、营业盈余分配等方面具有约束力；进一步明确和强化公立医院行业管理的内容。二是建立“目标准确、产权落实、责权一致、管理科学、监督有力、运行透明”的现代医院制度。建立公立医院产权管理制度，明确代表政府行使出资人和责任者职责的机构；建立公立医院总会计师委派制、收支预算审批制、建设项目报批制、医院和院长绩效考核制、公立医院信息公开制度、公立医院社会监督制度、公立医院巡视制度、外派监事制度、稽查特派员制度，落实审计部门对公立医院的审计职能，完善公立医院数据收集和发布机制。三是完善对公立医院的财务管理。设立全国性的公立医院基金会。在严格对公立医院财务收支的基础上，逐步实现政府财政投入、社会资本捐赠和医保基金统一纳入公立医院基金管理，实现对公立医院的总额预算控制。社会资本投资参股公立医院，应当采取对基金会进行捐赠的方式进行，捐赠之后，不干预公立医院的运行，不索求从公立医院获得资产收益，同时享受税收抵免、荣誉称号等回报。国家根据区域卫生规划和捐赠人的意愿，优先把公立医院基金用于基层和中西部公立医院发展。公立医院基金会，应当接受人大、政府和群众监督，做到信息完全公开，收支明晰。

        第三，落实政府办医责任，加大投入和监管力度。一是进一步增加政府投入。调整医院收入结构，从以间接投入为主转变为以直接投入为主，以“补物”为主转变为“补人”为主。进一步推动各级政府加大对公立医院的投入，降低医院药品和检查收入，尤其是县级以上政府要加大财政转移支付，以配合县乡级公立医院的改革。短期内，可以通过调整医院经营收入结构，适当提高服务的价格和费用，降低药品、检查的价格和费用。二是统筹使用政府资金，更好地发挥政府投入的作用，改变既补贴供方又补贴需方这种投入分散的格局；要在财务管理上实现一般预算管理，收支两条线。投入的重点从基础建设转向保障公立医院医务人员收入，在取消以药补医、以检查补医机制的同时，调动医务人员积极性。三是落实各级政府责任，是确保公立医院公益性的关键。要在理论、法律和政策上明确公立医院的定位，明确公立医院改革的目标和定位，加深各级领导认识；通过有效手段，让各级政府都能认识到社会建设的重要性，清楚认识到公立医院的作用和长远意义。四是建立大卫生管理体制，统筹协调监督和管理职能。探索医疗保障和公立医疗服务体系的整合，逐步建立以税收筹资为主要筹资方式，以公立医院为主要服务提供方的高度整合的医疗卫生保障模式，实现医疗卫生的财物保障和服务保障的统一，更好的保障基本医疗卫生服务的可及性。

        第四，完善医疗服务体系，形成分级诊疗格局。一是根据区域卫生规划，控制医院规模和不合理扩张，防止恶性竞争。二是加强城乡三级体系的配合，实现有序就诊。按照“保基本、强基层”原则，做到小病留在社区，大病通过转诊到大医院，既方便一般患者，又避免大医院人满为患，同时保证疑难杂症患者能及时得到专家的诊疗。三是要加强公立医院和公共卫生机构的配合。实现公共卫生和医疗无缝对接，尤其要加强发挥公立医院在预防慢性病和健康教育方面的积极作用。

        第五，完善公立医院激励和约束制度，兼顾公益性和积极性。一是调整医务人员激励和考核机制。二是要提高医务人员的正当收入，让医务人员的收入阳光化，建议参考公立学校教师工资水平逐步提高医务人员的收入水平。

        第六，课题组认为在深化公立医院改革的同时，需要促进社会资本办医。建议制定《非营利组织法》或《非营利性医院管理条例》，完善社会办医的政策和法制环境；进一步提升非公立医疗机构的服务能力，在其重点专科建设、引进和培养人才、提升学术地位、信息化建设等方面给予支持。积极鼓励民营医院参与医养结合，“以医带养、以医助养、以医促养”，推动养老事业健康发展。积极发展医疗休闲旅游，国家可以结合国际旅游岛建设，生态文明试验区建设等，出台引导政策扶持旅游医疗发展。引导医院进行国际医院认证，拓展海外医疗旅游市场。推动行业自律和医德医风建设，将非公立医疗机构纳入统一的医疗质量控制与评价范围，切实维护医疗秩序。将非公立医疗机构统一纳入医疗纠纷预防、处置管理体系；支持非公立医疗机构成立独立的行业协会，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系。