像中国任何城市的社区卫生服务站一样，天津经济开发区翠亨社区卫生服务站门脸很小，只有一层楼。外面的开间是诊室，里面有三间屋子。两个用来宣传的巨大的充气易拉宝摆在中间，使得100来平方米的空间显得又空旷又局促。

       也像中国绝大多数的社区卫生服务站一样，这里没有太多病人，只有一名五十来岁的医生在值班。在半天的时间里，只有一位大爷过来测血压，有一搭没一搭地和值班医生聊着天。这种情景，和中国大医院的人满为患天差地别。

       这位五十多岁的医生，前半生其实是在熙熙攘攘、每天都忙得抬不起头的三甲医院度过，而且早在2006年，他就已经是消化科的主任医师。2010年之前，他绝对不会想到自己会放弃三甲医院，来到一个医学生涯没有上升渠道的平台。但2010年，他所在的天津泰达医院开始大刀阔斧的“全员去编制”的改革，为了保留编制，他来到了这个距离泰达医院开车仅有五分钟的社区。

       和他作出同样选择的一共有85名医生，里面不乏有一些大牌专家，如今都散落在天津经济开发区的各个卫生服务站中。为了保留编制，他们远离之前熟悉的手术台、学术会议和忙碌的环境，来到了狭小而寂寞的社区卫生院。

       离开泰达医院，对他而言不是一个美好的回忆。他用了一个词——“被轰出来”。即使过去了快十年的时间，他仍旧充满不解：“所有医院都有几种体制存在，为什么泰达医院非得要把这85个人‘轰’出来，才能得到发展？”

       实际上，泰达并没有让这些骨干医生离开，只是给了他们一个选项：如果没有编制，是否会留下来。

       是他们主动选择的离开。之所以有被迫的感觉，是因为他们早已习惯了有事业编制的体制。努力了那么多年争取到的铁饭碗和职称，已经成为他们职业安全感的重要组成部分。尤其在传统观念根生蒂固的北方，这种思维方式，时至今日仍难以改变。

       选择留下的人，要么是对自己有把握，要么是看好企业化管理之后泰达医院的前景。

       纵然在过往的改革中，有多方政策予以配合，但固有利益盘子太大，只动一道小口子，还是会造成医生们心理上的不均衡。

       时至今日，一些公立医院的医生，面对离开公立医院去创业或加入民营医院的同行，依旧会评论一句：“体制内混不下去了才会出来”。公立医院改革，尤其是去编制，即使早被专家呼吁多年，依旧是公立医院不敢碰的禁区。在改革呼声深入各领域的过去二十年，敢“去编制”的医院，也只有天津泰达。

       大多数医生依然有对体制的迷恋和对市场的怀疑，但公立医院改革，已经是大势所趋。2018年12月，国家卫健委、发改委等6部门联合印发《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，在北京医院等全国148家医院里，开展建立健全现代医院管理制度试点，全面推行聘用制，实行合同管理。

       随即，各省市也纷纷下发文件开始大面积试点。3月20日，陕西省卫健委的文件指出，利用一年时间在陕西省人民医院等53家医院建立省级试点；同月，河北省卫健委《2019年全省卫生健康工作要点》指出，将试点范围扩大到200家公立医院；福建省确立了39个省级试点医院……

       自上而下推动的改革，更需要借鉴以往经验。而泰达医院作为全国首家编制改制的医院，它的改革过程，它改革后的得与失，无疑可为镜鉴。

       第一批拓荒者的到来

       在翠亨社区卫生站工作的那位医生，在上班的时候，偶尔会经过此前工作过十几年的泰达医院。泰达是公立三级医院，但它颠覆了人们对公立医院“陈旧”、“脏乱”的印象。它的硬件设备完全可以媲美高端民营医院——整个大楼闻不到药水味，除了大厅铺的是大理石外，其余地面铺的都是昂贵的手术专用地板。

       但在上个世纪八十年代，它只是盐碱荒滩上的一个“医务室”。

       1984年，天津经济开发区成立。作为一个对外开放的重要窗口，天津市政府给了开发区一个三不政策——不给、不管、不要。只要符合法律法规，开发区就可以去探索，去试验。正是这种开放的思维方式，为日后泰达医院的去编制改革奠定了思想上的基础。

       凭借2亿元的银行贷款，开发区在一片荒滩上发展起来了。20世纪90年代，开发区引进了全国的第一家外商独资企业——摩托罗拉。随后，一百多家世界500强企业逐步在开发区落地。在全国的开发区评比中，天津经济开发区连续17年综合指标排名第一。鼎盛时期，其生产总值占了整个天津市的一半。

       第一批“拓荒者”随之而来。“1991年，开发区医院——也就是泰达医院的前身，开始创建，当时急需人才，从全国各地招了一批医生。最吸引医生的条件之一，就是给予事业编制，他们的待遇条件与开发区的公务员差不多。 知情人士称，天津开发区公务员的收入高于普通市区公务员的收入，一个普通科长，年薪会有二三十万。

       编制和待遇的优厚，吸引了不少人才。这家在荒滩上起步的开发区医院，从一个一级医院，也慢慢发展为二级医院。在编人员扩充到了80多名。

       双轨制运行的一千多天

       2007年是最为特殊的一年，开发区医院异地扩建完成，并正式更名为“泰达医院”（天津经济开发区的英文名称缩写是“TEDA"，音译为“泰达”），同时也升级为三级医院。

       就在这一年，泰达医院开始按合同制招聘新员工。对此，泰达医院副院长张立群解释，“开发区是一个新区，招商引资都是跟国外的大公司对接。当时开发区领导们的想法是，既然建了一个新的机构，最好采取一种与国际接轨的新机制。”

       “还有一个现实的原因，这么大的医院建完了之后，要是跟市里边去申请事业编，也得有几百个上千个事业编，申请起来可能比较困难。”一位知情人士透露。

       虽然没有编制这一“金钟罩”，但凭借薪酬待遇高于同级医院一两倍，以及开发区非常好的发展势头等优势，几百名医生被吸引到了泰达医院。一位在这个时期选择来泰达医院工作的医生直言，“一是薪水比原先医院高，二是开发区的经济地位高。”

       一位老员工回忆，“原来开发区医院没有学科细分，外科里既有普外，又有肝胆，非常杂乱。而且医疗水平不是很好，只能处理一些常见病多发病和急诊救治。扩院那年，面向全国招学科带头人，就在那时候，天津市比较高端的人才都给引进来了。”

       当时，这些被引进的人才全部为企业编制，采取年薪加绩效考核制。“年薪制是固定的，比如，一个骨干医生的年薪在20万元左右，高于天津市医院体系的平均水平。”一位医生提到，绩效的上下波动很大，发展得比较好的科室，比如骨科等，每个月的奖金能拿到一万到三万元，但一些常规的学科绩效可能就不高，低的可能每个月只有三四百元。

       这种薪酬体系，对于一些在以前公立医院拿着极低薪酬的学科带头人、科室主任具有极大的吸引力。

       而建院时期的在编人员仍旧享受全额拨款事业单位待遇，其工资主要分为两块，一部分是由岗位工资和薪级工资构成的基本工资，这一部分与天津市同级别的人员是一样的；另一部分是绩效工资，根据开发区的经济发展而有所波动，但起伏不大。据一位老职工透露，正高级别的医生每个月的工资大概是1万元左右，基本工资与绩效收入大概各占一半。

       双轨制下的矛盾

       “新人新办法，老人老办法”，这种双轨制试行了一段时间后，矛盾却显现出来。张立群坦言，一个单位里既有事业编，又有企业编，容易造成“一国两制”的局面。同样是一个科室的两个大夫，工作性质差不多，但有编制的比没有编制的收入稍微高一些，就容易造成医生一些心理上的不平衡。

       这种不平衡，一是来自于编制的身份象征。中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏提到，编制是计划经济体制下的产物，本用来计划和确定工作岗位数和员工人数，以此作为财政预算和拨款依据，后来演变成了和具体员工捆绑在一起的一个身份，有编制的职工可享受事业单位的工资、养老、医疗待遇，这个身份很难被剥夺，很少有单位开除有编制的职工，这就成了“铁饭碗”。

       “进不了编制内，永远是‘二等公民’，背锅的都是临时工。”这虽然是个段子，但也体现了骨感的现实——有编制和没编制的人员除了收入差距之外，还包括落户口、评职称、养老福利和子女上学福利等。

       而在泰达医院，编制带来的差距主要体现在退休金上。一位社区卫生服务中心的主任透露，一个编制内的正高级别医生退休后，拿到的退休金有1万多，但同等级别没有编制的医生的退休金少3000元。

       针对这个问题，天津开发区管委会设置了一个专项拨款。据新华社《半月谈》的报道指出，除在先期为泰达医院采购核磁共振等大型医疗设备外，天津开发区管委会每年给予拨款3000多万元，主要用于人员社保支出。事业编改企业编人员退休养老金的差额，经测算也从拨款中支出为个人补齐。

       但这项政策是否有持续性？退休金能否持续补到位？这是编制外医生最关注的问题。知情人称，开发区管委会进行过机构改革，制定政策的领导也换了好几拨，且没有下发具体的文件。“以后能不能持续，很难说。”

       全员企业编制

       时间拉到2010年，为了解决双轨制的矛盾。泰达医院做出了“改制”的决定——全部取消事业编制。“真正打破铁饭碗，需要一个公平的环境。如果按‘老人老办法，新人新办法’继续下去，取消事业编制的过渡期可能长达二三十年。”时任院长陆芸在《半月谈》采访中提到。

       一位经济开发区管委会的人称，“全国都在推行医改，现代医院管理制度也是在那时候提出来的，泰达医院觉得适应市场，走全员聘用制，打破原先吃‘大锅饭’的分配方式，是符合改革方向，且有利于吸引人才。”

       对于管理层而言，改革的好处在于推进法人治理结构，医院有自由的人事任免权。一位三甲医院院长提到，原来提拔一个医务科的科长，得在人社局备案。之后觉得不合格，并不能随意任免。实行企业化管理后，医院总人数、科室设置等全部由领导班子自己定。“为了提高医院收益，院长不会随便招人、胡乱用人，一定选最合适的人去相应岗位。上级部门对院长每年有考评和聘期，院长有权力的同时，也有压力。这样就形成一个良性的循环。”

       但对于在编人员来说，这一改革无疑是晴天霹雳。相关知情人士比较中肯地指出，“人家都干了一辈子了，咣一下就给取消掉，这是很难以接受的。就好比，你有一个用了很多年的手机，父母非得给你拿走。其实拿走没关系，如果能再买一个更好的取代，而不是完全拿走后就不管了。”

       为此，经济开发区管委会专门成立了社区卫生服务中心，并依据自愿的原则制定了一个改革策略——双向选择。愿意到社区卫生服务中心的医生，可保留事业编制；愿意留在泰达医院的医生，则转为聘用制。这也就出现了开头提到的，全院有85人选择去社区，药房主任、骨一科主任等4名骨干留了下来。

       “当时，大家普遍觉得事业单位有保障，而泰达医院的企业化管理与经营效益挂钩，并不知道医院前景怎样。为了有更稳定的收入，就选择去了社区。”一位去了社区的医生透露，自己原先是泰达医院的行政人员，到了社区之后仍从事行政工作，社区的平均收入要高于原先泰达的收入。但对于专业技术人员来说，在社区的收入会比原先低。

       对于部分选择放弃公立医院平台的医生来说，去编制改革永远是一个心结。中国公立医院大的环境并没有改变，在一小块试验田中，他们不得不无数次与没有经历改制的同行们做对比。一位从江苏应聘过来的医生有些懊恼，“如今自己只是个社区大夫，原先在江苏的前同事们都已经是科主任了。”

       “从整体的医疗体系构建来看，这种改革措施是比较合理的。”张立群提到，一方面形成了比较完整的区域内医疗卫生体系。基本医疗在社区卫生服务中心，疑难重症救治在综合医院。另一方面，社区卫生服务中心是全额拨款事业单位，泰达医院是采取全员聘用制，两边有各自的工资体系，不会产生之前的矛盾。

       泰达模式是否具有可复制性？

       近些年，随着公立医院“巨无霸”式的发展，公立医院在编人员的薪资已有明显提高，聘用制员工的薪资优势很快缩小甚至被反超。一位在泰达医院的科主任提到，其他有编制的公立医院员工的薪资在稳步提升，相较于同等的公立医院，自己的薪酬已经没有优势。

       针对编制改革，医生的看法各异。在社区采访当天，八点健闻了解到，仍有泰达医院的护士考到社区卫生服务中心。“就是为了编制，能稳定点。”

       而北京某三甲医院的一名医生则抱有乐观态度，认为去编制化可能会有短痛，很多人吃不了大锅饭了，但好处也是显而易见。有技术、诊疗优势的医生少了编制的捆绑，可以更自由地选择适合自己发展的医疗机构和岗位，或是多点执业，通过个人努力，得到应有的、体现市场价值的劳动报酬。“去编制化的浪潮早晚都会涌来，我宁愿早一点，这样还有更多时间去适应和发展。”

       在浙江大学公共管理学院教授顾昕看来，泰达医院的改革具有开创性和前瞻性，无论其经验是否可复制，都具有先驱性的意义。“在实行去编制化之后，这家医院依然运转良好，本身就证明编制制度并非公立医院运转良好的必要条件。”

       但他也指出个别事业单位的改革探索，很容易产生“制度孤岛效应”，并不利于改革的整体推进。他强调，所谓医改，关键是政府改革，而不是医院改革。针对公立医院实行全员劳动合同制这一改革思路，早在1995年就由国家人事部确立。“泰达经验是否可复制并不是关键，真正值得探究的是，为什么1/4个世纪过去了，去编制改革还需要事业单位独自去探索？”

       “去编制改革的路径早已确定，即新入职者实行劳动合同制，已退休者依然实行编制制度，尚未退休者可在新旧制度之间进行选择，即所谓老人老制度、新人新制度、中人选制度。”顾昕指出，近年来，这样的改革已经在不少单位实施。但因为公立医院推进改革的力度，在不同地方因不同层级的机构而有所不同，因此很难说已经有一个成功的模式。

       从民营医院的角度来看人才流动问题，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南提到，“民营医院没有编制，为了补齐短板吸引人才，有些的做法是在医生退休后，给予等同于编制内医生一样的退休待遇；也有一些在人才培养上下功夫，给予医生大量的进修机会等。”

       顾昕认为，所有的医疗机构建立一个统一的劳动力市场，包括医务人员、卫生技术人员、行政管理人员（院长）、后勤保障人员等，是改革的方向。这个市场的完善并不存在公立医院与民营医院之分，核心在于劳动合同制的良好运作。不同社会经济领域的劳动合同制有共性，也有差异。

       最后，朱恒鹏强调，“取消编制改革的关键，除了不再创造新的编制名额，还在于消除编内外人员的待遇差距。真正实现编内编外人员的同工同待遇，当编制内外的薪酬待遇、养老医疗福利没有差异之时，编制也就自然实亡。”因此，去编制改革和整个国有部门人事薪酬制度和养老金制度改革密切相关。

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