国家发改委继药品定价权放开之后，在今年两会期间又表示，“改革招标采购机制，调动医疗机构主动降低价格的积极性。要允许公立医院单独或组团采购，建立医院与生产企业直接交易的互联网平台，并按照招采合一、量价挂钩等原则开展采购工作，签订采购合同并严格执行。要采取定点生产、挂网采购等方式，保障常用廉价药品和临床急需药品的生产供应。”

       据米内网发布的统计数据显示，2015年公立医院药品使用金额达到了9517亿元，占到了全国13829亿元药品销售总额的68.8%，而同期全国医保支付费用总额为1.2万亿元，如果医保支付费用全部用于购买药品，患者尚需自付费近2000亿元。公立医院的药品使用金额从2010年4570亿元发展到2015年增长了108%，见表1。从上述数据可以看出，公立医院药品采购机制的改革与以药养医机制能否破除已经密切相关。

       表1：公立医院2010-2015年药品销售增长情况

       制度变迁的意义

       自由采购阶段在上世纪90年代初，政府对公立医院的药品采购实施的是自由采购政策。由每家医院与药品的生产或经销企业单独决定采购价格，一些中小企业为了能够进入医院采购名单，往往给予医院较低折扣或是执行返点政策，导致药品购销秩序混乱、药价虚高、滋生腐败等现象愈演愈烈。

       尝试集采阶段1993年河南省为了降低医疗机构药品采购价，率先在国内尝试药品集中招标采购制度。1998年，国家发改委和卫生部下发《关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》，针对河南省的药品招标采购制度没有让利于患者，规定药品招标后需及时调整零售价以让利于患者，部分地区也始试行药品招标采购，招标采购制度由此开始成型。2000年，卫生部发布《医疗机构药品集中招标采购试点若干规定》，将河南省、海南省、厦门市和辽宁省作为药品招标试点地区，省直单位作为试点单位，进行药品招标制度推广。

       推广集采阶段2001年，卫生部等六部委发布《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》，标志着我国药品集中招标采购工作的全面推行，文件规定药品集中招标采购应以地市级为单位，以及评价原则等内容。2005年国务院纠风办和卫生部召开部分省市的药品集中招标采购工作座谈会，开始推广四川以省为单位，以政府为主导的集中招标采购模式。

       集采严格实施阶段2009年，卫生部等六部委发布《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》等文件，明确提出实行政府为主导，以省为单位的招标制度。2009年国家基本药物制度实施后，国家九部委发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，确定了基本药物省级集中招标采购的招标模式，并在后续文件中不断得到强化和规范。2015年2月国家卫计委下发《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，对药品集中采购有着更严格和具体的要求。此后，卫计委再次明确表示不允许医疗机构进行二次议价，认为其动摇了药品采购的基础，扰乱了药品生产流通的秩序，是另一种形式的以药补医。

       药品采购改革新动向国务院总理李克强在今年政府工作报告中指出，要协调推进医疗、医保、医药联动改革。发改委首先进行积极响应，其发言人在两会期间表示：破除以药补医，建立医疗机构成本自我约束机制。从机制上将药品由医疗机构盈利的手段转化为医疗机构提供服务的成本，引导医疗机构主动规范诊疗行为，从依靠销售药品转为依靠提高服务效率和服务质量增加收入。同时，充分拓宽患者自主选择药品的权利，消除大处方、高价格获利的基础。通过公立医院单独或组团采购的方式来调动医疗机构主动降低价格的积极性。

       国外医院采购模式

       美国医院采购模式

       在美国，几乎所有医院均通过GPOs（集团采购组织）购买产品。2008年全美GPOs市场总量为3670亿美元，占国民卫生保健总支出的11％～12％。目前GPOs主要有两种类型：“整合医疗网络(IntegratedDeliveryNetworks，IDN)”与自由GPOs。前者是指通过控股、正式协议联合一定区域内的医疗机构，形成医院联盟，建立委员会统一管理，各医疗机构享有一致的目标与使命，即IDN直接充当这些医疗机构的GPOs；后者是指未加入医院联盟的医疗机构，自愿加入某个GPOs参与集团购买，但各医疗机构保持自身独立性。自由GPOs在美国更为流行，至少90％～96％的医院都加入了1个或更多此类GPOs。实证研究也表明，与直接与供应商进行交易相比，GPOs为单个医院节省10％～18％的成本。美国医疗供应链协会(HealthcareSupplyChainAssociation，HSCA)数据显示，GPOs每年为整个医疗保健系统节省约360亿美元开支。同时，GPOs提供的产品标准化管理、质量与适用性分析、供应商管理和临床用药指导等服务也同样使医院获益。

       德国医院采购模式

       德国医院药品采购有集团采购组织（GPO)和私人供应链两种采购方式，以GPO采购为主，通过合同联合采购，私人供应商和GPO之间无法律附属关系，采购范围和规模由药品种类决定。德国大多数的公立医院都加入了GPO组织，80%的药品通过GPO或供应链采购。GPO通过汇总采购量，利用批量采购的优势与厂商谈判取得较高折扣，为医疗机构节约成本和提高效率。

       香港药品采购模式

       香港公立医院的药品采购采用“中央供应合同”(BulkSuppliesContract)、“中央统筹报价”(StandingQuotation)和“医院直接采购”(DirectPurchase)3种方式。中央供应合同即集中招标采购，对于公立医院每年采购支出大于100万港币的单种药品，通过医管局集中招标采购，通过中央供应合同采购的药品大都是普遍使用且用量较大的药品品种。中央统筹报价即竞争性谈判，医管局集中汇总各医院每年采购支出在5万～100万港币范围内药品的用量数据，以此数量作为采购预算及供应商报价的参考。医院直接采购方式是针对医院每年单项药物支出少于5万港币的药物品种，医院遵循医管局的《采购及物料管理手册》，由医院药剂科根据临床需求自行安排采购的药品。医院直接购买需采用报价购买的方式，要有不少于两个以上的报价厂商进行比较。

       公立医院采购制度改革迫在眉睫

       集采弊端频现执行了20年的药品集采制度，时至今日已经暴露出不少弊端：一是低价竞争，部分企业为了中标不惜以降低药品质量为代价来控制生产成本，导致如四川蜀中制药这一类的事件发生；二是招标等同于强行降价，目前，大多数省级招标平台其实质已经成为地方政府的二次限价与市场准入设置，在招标过程中规定企业的降价比例和规定限价；三是效果异化，虽然各省集采方案中均注明带量采购的原则，但是执行起来却是有其名无其实；四是没有形成医疗机构的正向激励和长效机制，医院在集采过程中只有目录的上报和中标品种的选择权；五是加大企业负担，生产企业不但要耗时耗力地去各省投标，在中标之后还需去各家医院疏通关系确保能够被医院选中。

       改革方向今后医改的重点在于三医联动，其成功的基础在于必须要调动起医疗机构的积极性，无论是将药品从医院的盈利中心到成本中心的转变，还是改变招标方式，改革医保支付制度，这三方面改革的核心都在于药品必须成为医院的成本中心而非利润来源。未来药品采购制度的改革必须落实：一是突出医保管理地位，医保作为最终买单人，在整个集采制度中并没有发挥出应有的作用，未来随着医保支付制度改革和医保支付压力不断增大的情况下，医保在集采过程中的地位应日益凸显；二是落实带量采购，没有量的保证就不会有价的降低，这是经济学中最基本的常识，而且通过带量采购尤其是用药金额较高的产品可以将价格压缩至企业合理范围从而让企业对医生彻底无行贿空间；三是推进药物经济学的制定，从国际上来看，药物经济学是保障和评价医疗机构是否合理用药的基础，否则在临床上大量使用低效、无效的药品对医保资金和患者来说都是巨大的浪费；四是全面执行仿制药质量和疗效一致性评价，对于通过一致性评价的药品在临床使用和医保报销方面相比原研产品给予超额待遇。