很多人不了解医保支付方式，搞不清楚什么是医保后付制和预付制，出现的很多支付方式，也把大伙搞得晕头转向，如：按项目付费、按单元付费、按床日付费，以及时下在各种文件中看到的：按病种付费、按人头付费、按住院诊断关联群DRGs付费...

       别怕，有我们在，下面的小故事，用很浅显的道理为你娓娓道出各种医保支付方式及其改革过程。

       一、ABC木器集团的故事

       话说ABC木器集团成立于工业革命之初，生产桌椅与板凳。董事长研究了一番邻居铁艺公司与花卉公司各具特色的管理方案，却未完全想清楚ABC集团应该采取什么样的管理方式，于是将公司分成两个业务小组：板凳组（基层医疗机构）与桌椅组（公立医院），两个工作组的产品均销售给集团内部的销售公司（医保基金）。

       ABC集团对板凳组工人采用计时工资管理（收支两条线），统一采购质量一般的木料用于生产，板凳基于木材成本零加成出售（基药制度）。对桌椅组工人采取计件工资管理（医疗服务定价，按项目付费），并由其自行购买木料用于生产。由于制定的计件工资水平远低于附近铁艺公司和花卉公司的工资水平，完全无法让本组工人安心工作，董事长不得不允许工长在出售桌椅时基于实际耗用木材的成本适当加成（药品加成）。

       板凳组工人工资水平本来不高，在计时工资下觉得多做少做都是那么回事，缺乏工作积极性。桌椅组工人生产用的木材越多越贵收入就越高，因此倾向于选用高价木材并造成大量木材浪费（过度用药）。董事长多年来引而不发，终于有一天拍板说，我们要采取现代企业管理方式，改革桌椅板凳的定价方式（医保支付方式改革）。

       此外，话说桌椅组的木材供应商们（药品经销商）心里也很苦，只是宝宝们不说。方圆五百里只有ABC木器公司购买木材。桌椅组工长习惯拖欠货款，而木材供应商们卖给ABC公司木材不知道何时能收到钱，不卖又没生意可做。为了做成木材生意定期还需要和工长与工人们套套近乎。

       二、ABC木器集团销售公司原支付管理方式简介（传统医保支付管理）

       ABC集团销售公司制定了三张支付项目清单，包括木材清单、加工服务项目清单与机器使用项目清单（医保三目：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准），是为合规生产费用（医保合规费用）。只要是在三张清单里的项目，销售公司均会付款给工作组（按项目付费），工作组需要先完成产品交付，销售公司再定期付款给工作组（后付费）。

       这样好则好矣，只是ABC销售公司老总在进行成本调查时赫然发现生产类似的扶手椅，工人甲用去杉木0.2立方米，发生钉钉子服务20次。工人乙竟然用去杉木整整1立方米，发生钉钉子服务100次！

       此外，列名可支付木材清单的杉木，在市场上质量分三六九等，价格也各有千秋（按通用名报销，同一通用名药品市场价格差异很大），明明一等杉木质量已经很好了，为什么桌椅组总是花三倍于一等杉木的价格买特等杉木？白花花的银子，就这样哗哗地流出去了。

       此外，ABC销售公司老总也多少听见木材供应商们的抱怨：桌椅组怎么总是欠钱不还，我们没钱实在做不下去说不定哪天木材供应真断了（保障药品供应）。

       三、ABC销售公司购买桌椅板凳定价改革（医保支付方式改革）

       1．全面预算管理（总额预算/总额预付）

       ABC销售公司老总盘算了一下——这年头，地主家也没有余粮，量入为出是最重要的。今年手头总共就一千大洋，按历史比例结合今年市场预估，总体看来三百大洋分给板凳组，七百大洋分给桌椅组（总额预算）。鉴于桌椅组一直吐槽运营资金不足，木材供应商们也常常发牢骚不想供货，于是ABC销售公司决定每季度初将资金预付给桌椅组（总额预付/预付制），这样木材供应商也能早些收到货款。

       2.按板凳张数付费（普通门诊按人头付费，门诊慢性病、门诊特殊疾病或门诊大病按病种按人头付费）

       管理还是需要精细化的。板凳组的产品大致可以分成普通小板凳与4种大板凳。4种大板凳工艺相对复杂，因此质量管理与成本控制也相对严谨。于是ABC销售公司通过实地观察与数据统计分析，为四种大板凳分别制定了标准生产流程（临床路径），包括用料与工艺。

       并根据用料与工艺的标准价格（药品报销支付标准与医疗服务定价）在此基础上分别制定了4种大板凳的采购价（门诊慢性病或特殊疾病按病种按人头付费）。小板凳工艺简单费料不多，直接基于所耗人工与用料平均生产成本按小板凳张数付费（普通门诊按人头付费）。

       3.按桌椅种类付费（住院按病种付费，包括单病种付费和住院诊断关联群DRGs）

       桌椅的管理思路和大板凳相似，不过桌子价值更高工艺更复杂，因此需要更进一步精细化。于是椅子按扶手椅、靠背椅等种类制定相应的付费标准（单病种付费），桌子则在分成餐桌、办公桌、讲桌等的基础上进一步按尺寸、抽屉个数等分类并制定对应的付费标准（住院诊断关联群DRGs）。

       4.ABC销售公司定价改革影响（医保支付方式改革影响）

       还记得上文说到的生产扶手椅的故事吗——工人甲用去杉木0.2立方米，发生钉钉子服务20次；工人乙竟然用去杉木整整1立方米，发生钉钉子服务100次。

       话说新制定的扶手椅标准生产流程（临床路径）中明确规定：扶手椅的标准用料为0.3立方米，钉钉子30次。按桌椅种类付费标准是依据标准生产流程制定（按病种付费标准依据临床路径制定）。于是，工人甲生产效率高，节约归己。工人乙生产效率低，自行承担超额部分成本。从此工人乙开始改进自身生产流程节约成本提高效率。

       四、ABC销售公司购买桌椅板凳定价方法改革总览