借用法律里的言辞，分级诊疗快变成一个兜底条款了，或者说就是“万金油”。现在医疗里面无论是什么样的创业项目，在做“总结陈词”的时候，都会给自己加上一句“有利于实现分级诊疗”。仿佛这样就可以在大家都认可的趋势里，躲避资本寒冬而找到一丝安全感。只是这个安全感能持续多久？

       关于分级诊疗，来自官方披露的数据，截至今年5月底，全国共有22个身份出台了分级诊疗的实施方案，分别是河北、山西、辽宁、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、河南、湖北、广东、深圳、广西、海南、重庆、四川、云南、陕西、黑龙江、青海、新疆。另有吉林、山东、天津、湖南、贵州、宁夏等6省份逐步开展分级诊疗试点。

       由此可以看到，分级诊疗确实正在全国范围轰轰烈烈、热火朝天的开展。从过往管用的“风口”或者“赛道”理论来判断，分级诊疗里一定潜藏着巨大的前景。

       分级诊疗的实施路径是怎么样的？恐怕大多数从业者都应该会背诵：形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务体系。时间点是在2020年建立。那么为什么分级诊疗会成为国家医改的一个重要政策目标？这是因为我过的医疗服务体系面临着一个结构性的问题。

       上面这几张图大体上说明了一个问题，就是大医院，也就是通常人们所说的三级医院承担了绝大多数的诊疗工作。用微医集团创始人廖杰远的话说，就是大医院成了一个超大型社区卫生中心。大医院来者不拒，导致他们的规模越来越大。但其实这只是一系列复杂原因之后出现的结果，而下面这张图则说明了这一系列复杂原因的源头：

       人才上的巨大欠缺，是导致基层薄弱的根本原因。它让基层无法提供相应的技术服务，无法获得足够的信用背书，也就无法吸引到足够的患者，甚至是普通感冒发烧的患者。这张图来自京颐股份执行副总裁邵华钢博士，他对目前医疗当中的结构性矛盾总结了三个方面：优质医疗资源过度集中，资源的分布严重失衡；大型公立医院人满为患、超负荷运转（也就是传说中的“临战状态”）；基层医疗机构面临资金和人才短缺的困境。

       正是为了解决这个结构性问题，国家医改将分级诊疗作为改革的重要目标提出，期待优质医疗资源下沉、患者下沉。而在弥合大医院与基层的巨大鸿沟之中，大量的创业公司应运而生。其中的典型运作模式大概有这么几种：

       微医模式——以医生为中心

       完成4亿美元融资后，微医集团便开始在分级诊疗方面发力。创始人廖杰远此前在接受36氪专访时，曾谈到互联网在医疗当中发挥的核心作用是匹配。而微医所要做的就是两件事，一个是将患者匹配给合适的基层医生，一个是将基层医生匹配给合适的专家团队。而为了能推动这个目标落地，微医又开始筹建全科医学中心和区域手术中心。

       医生在微医的分级诊疗逻辑里面起到枢纽和连接的作用。尤其是基层医生，是吸纳患者的入口，也是将患者向上转诊的通道。微医的逻辑在互联网医疗创业当中非常常见，很多从医生角度切入的创业公司，或者定位于做家庭医生的创业公司，都是希望能够建立这样一条以医生为基础的分级诊疗通道。他们其实瞄准的是医生的三个痛点：

       1、大医院医生找到与自己特长相匹配的而且是疑难重症患者；2、基层医生获得来自大医院医生的指导，并在患者中树立自己的口碑；3、体现医生的服务价值以增加个人收入。

       在这个逻辑框架下，朱李叶集团大体也是依靠医生的转诊路径。不过略有不同的，朱李叶加入了一个疾病的维度。他们的思路是，将每一个病种产品标准化，让疾病作为产品在分级诊疗的网络里流转。而本质上，在疾病背后还是医生对病人的流转发挥主导作用，所以朱李叶平台上也积累了2万多医生。

       就医160模式——以患者为中心

       就医160的创始人罗宁政谈到过，现行的分级诊疗以机构为中心，侧重于医院与社康中心之间的双向转诊。而就医160的分级诊疗则是从患者的角度展开。这种分级诊疗的思路并不常见。

       与早期的微医一样，就医160也是以提供挂号业务起家，从深圳蔓延向全国。就医160提供的业务也都是由挂号延伸出去，比如导诊、咨询、支付等等。截至今年5月份，就医160接入了全国2000多家大型医院，覆盖200多个城市，注册用户超过8800万。

       罗宁政认为，患者对医疗政策的不了解以及科学就诊习惯的缺乏，是实现分级诊疗的巨大障碍。这也是就医160这个分级诊疗模式所要解决的痛点。而就医160的思路就是，利用自身平台发挥信息枢纽的作用，向用户传递分级诊疗的信息。而究竟如何选择就医，决策权仍然由患者自己决定。

       当然，就医160也在做转诊体系。它的转诊体系包括两个逻辑，一个是区域内上下级医疗机构间的转诊；另一个是跨区域同级医疗机构的转诊。不过对于改善基层的医疗服务能力方面，就医160没有直接采取措施，而是在进行充分市场教育的条件下，将就医的可能性和选择性通过互联网充分展示给患者，最终的选择则由患者自己做出。

       趣医网模式——以区域信息化为中心

       同样是分级诊疗，趣医网则完全聚焦于医疗信息化。具体的说就是，趣医网是以转诊会诊业务为切入点，以信息化为基础构建区域医疗网络，来实现医疗资源区域内的共享。所以，趣医网的实施计划都是以具体的城市、省份作为推进目标。

       趣医网董事长李志博士之前介绍，趣医网计划在2016年构建2个省级、10个市级以及100个以上的医联体分级诊疗平台，帮助70%左右地市开展分级诊疗试点这一硬性指标的落地。看得出来，趣医网解决的痛点是在政府部门完成分级诊疗这一改革任务。按照国务院2015年分级诊疗的指导意见，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成。这相当于地方政府的硬指标。

       趣医网的区域分级诊疗网络包括层级转诊平台、远程医疗平台、数据中心、影像数字中心、趣医院医生和患者APP、分级诊疗平台PC端应用、卫计委PC端应用等八个部分。这个网络的服务对象包括患者、医生、基层医院、大医院和卫计委。其他用户比较好理解，对于卫计委来说，可以通过这个系统查看转诊会诊数据和记录，并加入医保审核功能。

       虽然在趣医网的体系中也包括远程会诊的功能，但比较特别的是，他们不涉及任何医疗资源的调配，而集中于信息网络的搭建。这在分级诊疗的探索模式中也相对比较少见。而且与通过医生间信息交互实现患者转诊不同，趣医网的分级转诊网络所实现的是在区域内各医疗主体的完整覆盖。

       总体而言，在分级诊疗的尝试中，趣医网的模式需要医疗信息技术资源的储备门槛比较高，相对少见；而就医160的模式相对容易理解，但这种仍然将分级诊疗中的选择权交给患者的思路却并不常见；微医的模式是目前探索最集中的领域，众多创业公司都是希望通过互联网途径将大医院和基层医院连接起来，把商业模式建立在解决医疗资源不均衡的问题上。

       进一步看，这三类探索主要是嵌套在现有医疗服务体系内，用现在医疗领域创业比较流行的一个词儿就是“顺势而为”。意思就是不再随便谈颠覆，而是在现有医疗改革的整体趋势和推进下，从中寻找商业机会。受益的不止这三类探索，还有比如康复，比如第三方影像、诊断、病理中心等，都是分级诊疗政策趋势下的受益者。

       只是这个思路看上去稳妥又安全，似乎也没有什么问题，但它最大的缺点也许就是时间成本太高。

       社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏，曾经专文分析过中国的分级诊疗体系建设为何不成功。原因是多方面，比如现有医保制度既无法有效管控大医院，又无法有效引导患者到基层就医；再比如现有政策也没有有效控制住大医院的无序扩张，等等。而朱恒鹏认为，掣肘分级诊疗政策的核心问题是医疗体制的行政等级制。

       来自朱恒鹏：《看病不求人，为何中国这么难？》

       行政等级制对分级诊疗最关键的影响在于，等级越高的医院掌握的资源越多，就越能吸引到足够好的医生以及越来越多的患者。在这样的趋势下，除非彻底改变大医院和基层医院资源分配的格局，否则很难扭转这种人才倒金字塔的分布格局。

       实际上，朱恒鹏所分析的这些原因并不是意味着分级诊疗无法实现，而那些问题通常也都是能够改变。只不过关键问题是，这需要时间。而且这个时间究竟有多长，没人能够把握。所以，在这样的背景下，也许在某个小范围内，家庭医生、私人医生这种尝试能够实现，但大范围推广几乎是不可能的。因为总体形势上，好医生仍旧是集中在大医院。

       直白一点说，如果你在分级诊疗领域选择“顺势而为”，其实就意味着你选择了“耗”，耗到政策突破。耗就需要钱。大公司或许可以，有了几笔巨额融资，又有了一定的市场占有率，也许还能耗得起。对于初创公司来说，从一开始就选择一个注定需要耗下去的方向，似乎有一点不明智。所以，其实有必要重新思考在分级诊疗的大趋势下，究竟该做什么。

       前面提到，分级诊疗主要是调整医疗资源结构。其实更具体的说，是增加基层医疗资源的供给。过去一直的观念是，增加基层医疗资源的供给就是增加大专家的供给。所以很多创业公司都去抢大专家。其实，想想就知道这条路是走不通的。不说大专家本身数量有限，就算是你真把大专家弄到基层来，他能干嘛呢？那不又是浪费么？

       所以，增加基层医疗的供给并不是增加专家的供给。美中宜和门诊中心CEO于莺对这个问题看得很清楚，她说做好基层需要的就是家庭医生、全科医生。而提供家庭医生、全科医生的基础平台就是诊所。关于增加供给的方向，其实很清楚了，就是更多的诊所、更多的家庭医生和全科医生。

       关于家庭医生、全科医生的问题，国家已经有明确的指导意见，这里就不展开了。而关于诊所的问题，我在上一篇关于未来医疗的讨论中也提到诊所的问题，不过没有详细展开。这次稍微梳理了一下过去五年我国诊所的发展情况，数据大体如下图：

       我们看到，从2013年开始，诊所数量的增速大幅提升。而根据国家卫计委最新的统计数据，截至2016年4月底，我国诊所的数量已经达到197873家。而今年突破20万家诊所应该不成问题。可是，诊所数量虽然大幅增加，但诊疗人次仅增长了3.1%，三级医院增长了7.9%。整个基层医疗机构的诊疗人次还下降了0.2%。

       这个问题看上去又要回到基层没有好的医生这个症结上。不是的。这两天因为离职与被离职闹得沸沸扬扬的冯大辉有一个观点很有启发，就是未来互联网为依托的新型诊所会有可能会取得突破。这其实提示我们，究竟要建什么样的诊所，怎么给诊所定位。

       综合已有的观点，诊所可能并不需要特别厉害的医生。他们只要能处理普通病、常见病、慢性病即可，但他们不能等患者上门，而应该提供一种贴身的优质医疗服务。注意，这种优质服务不是诊所能够开刀做手术，而是把服务做到人们生活的所有细节。

       这种服务可能是人工的，比如定期上门随访，也可能是通过信息手段，比如移动终端、智能硬件等，实时掌握患者的数据。而且因为诊所小而简单，就更应该实现高度信息化、标准化和开放共享的服务体系。所以，强基层不一定是先要强行把专家推向基层，也可以运用资本和信息化的方式重新塑造基层的服务方式。这需要的是一个新型的诊所体系，否则，单凭数量的增长将无助于改变现状。

       中国有句话叫筑巢引凤，说的就是这个道理，先有巢，凤才会来。

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