两票制、一致性评价、分级诊疗等医药新政助力医改，政府企业各方忙不停。国务院、国家卫计委、国家食品药品监督管理总局等部门相继颁布多条政策法规，一致性评价、临床数据自查和工艺核查严把质量关，加速行业优胜劣汰；城乡并轨和医保目录的再调整推进“人人享医保”时代进程；流通核查强势启动，行业格局加速重塑。2016年的医药行业热闹非凡，年末开侃，今天就先说说“两票制”的那些风云。

　　“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。以后，从理论上说，政府相关部门应该对进入医院的每一种药品的流通环节都进行管控，即“点发票”。现在，两票制已在大多数省逐步推行，各地做法不完全一致。企业对这种做法的反应，也不完全一致。这里有理念的原因，利益的原因，策略的原因。这些省的做法，对企业来说，既是压力，也是机遇。

　　两票制的实施，脱胎于目前普遍的医院药房托管模式。至少，是受了托管的启发。在托管的模式下，生产企业抱怨产品供货价被压的很低，然而，托管公司坦言，医院要求的返点也是逐年增高。所以，不难想象，在实施和托管模式如出一辙的两票制后，流通环节减少省下来的钱，一部分会变成配送公司的利润，一部分会流向医院。一番运作、辗转腾挪，把渠道利润合并归拢，然后通过商业公司再返给医院。这样一来，就弥补了医院在取消药品加成后的利益损失，为医院的运营找到了资金的补充。另外，渠道相对集中，商业公司的利润有了保证，自然能保障医院用药不缺货、不断货。两票制之所以受卫计委的推崇，其背后原因应该不言自明。

　　当前，医疗机构的改革，重心在于破除掉以药养医的机制。一方面招标压缩产品的空间，一方面取消医院药品加成，在医院和医生的利益受损时，适时推出两票制，使这个改革计划趋于完美：既降低了药品价格，同时又维持了医院的良性运转，还不用增加财政投入，可谓一举多得。然而，跳出部委的规划，从国家医改角度来看，两票制得到推广也有其背后的原因和逻辑。

　　两年来，医改的脚步加快、政策出台愈发骤密。用招标议价模式、一致性评价、飞检等手段，提高市场准入门槛，对生产企业牢牢擎制;用药占比、零差价、限制输液等规定，对医院用药种种限制。国家基本上控制了药品的源头和终端：源头上严查药品质量，保证产品安全，终端对药品使用的严格监控。流通环节减少，增加了药监部门对药品，从生产到使用整个流程的掌控性。同时，药品从出厂价和中标价之间清晰的利润流向，使逐步深入的医改更能有的放矢。

　　在其中，医药自然人因为是要部门的查处挂靠、走票等，面临的危机更为巨大。上下游的运作都需要大量资金投入，然而，收益却不能主动掌控，上游受制于企业的返现、下游受制于医院的回款，投资和回报之间的风险变得越来越大。而且，在瞬息万变的政策压力下，存在有失控的可能。前有对走票、挂靠的打击，紧接着两票制逐步推广，医改的宗旨是让整个流程趋于简洁可控，将自然人排除在渠道之外的趋势越来越明显了。

　　实行“两票制”，能有效减少药品从药厂到医院的流通环节，不仅提高了效率，也保证了用药安全，更利于政府对药品的监管工作，此外还能防止一些不法的经销商利用一些假药、次药进行低价竞争，打击正规药厂。实行“两票制”以后，必然要对原有的商业结构和对经销企业的选择上进行很大的调整，但从长远考虑，益处还是很大的。“两票制”的最大受益者还是患者，中间的环节减少了，药价自然也就下来了。同时，“两票制”也保证了药厂的利益，因此一些廉价老药又能摆到医院的药房里了。

　　在“两票制”实施之后，制药企业的“低开”营销模式在短期内受到最大的冲击，被迫需要向“高开”模式转型。实际上，这种转型早在2～3年前就开始了，有些药企在这一转型中还经历了剧烈的震荡。到今天为止，几乎所有上市药企的营销模式都完成了从“低开”到“高开”的转型。2016年底的“两票制”冲击波，感受最深的是中小药企。因营销模式的转型，中小药企将在2017年出现重组浪潮。在没有发票数量管制的情况下，低价大包、层层转包的销售模式自然可行;但在发票数量管制之后，药企营销走向“高开”模式势所必然。然而，这一转型并非轻而易举。有上市公司在“底价-高开-低价-高开”之间摇摆多年，市值流失很多，惨不忍睹。即便成功转型，药企走“高开”模式，并不会让它们赚取暴利。“高开”药价与实际药价之差，还是要设法流入医院。这就需要医药商业企业实现组织和商业模式的大转型。

　　“两票制”的实施，剑指过多的药品流通环节。假如政府监管者有足够的精力、充足的时间和强烈的意愿，就众多公立医院所使用的绝大多数药品尽心尽力地清点发票数量，那么一方面主营业务为“倒票”的上千家医药商业企业将关门倒闭，另一方面医药商业领域的并购重组浪潮将风起云涌。无论如何，医药商业企业从其下游客户医院那里无法获得净收入，其净收入要从上游药企那里获取。因此，无论名目还是实质性上看，医药商业企业的业务都不能局限于药品经销。中国式CSO企业，常常以医药咨询、医药物流、医药信息管理等名目出现，而那些能将多种业务融为一炉的大中型企业，将在CSO市场上占据重要地位。

　　药价虚高之弊尽人皆知，政府自然也必须顺应民意除之而后快。“零差率”也好，“两票制”也罢，都是“药改”大招，招招不离公立医院的罩门。公立医院药品销售的“合法收入”没有了，虚高中标价下面的获益空间也因“两票制”的实施和严打商业贿赂的新潮而被堵死了。对公立医院来说，唯一的办法，恐怕是将医院的非核心服务项目都外包出去。作为发包方的公立医院，不仅不能给承包公司支付外包费，还要设法获取后者的干股而取得分红;而承包公司为公立医院提供全方位的综合性服务，其收入源自药品、耗材、器械的供应链。

　　“两票制”于医药行业的长远发展来说当然意义深远。但是“两票制”的落地必须提供一段时间的缓冲期。万事欲速则不达，太过强制与蛮横的态度可能会引起严重反弹。因地制宜根据不同地区的情况灵活实施，才是让“药改”真正落到实处的有效方法。