影响药企命运的医改政策，来了！ 　　  　　　　▍200城市药占比降至30% 　　  　　　　仅余8个月，全国4批共计200个医改试点城市的公立医院药占比将被全部砍至30%。 　　  　　　　昨日（21日）下午，卫计委网站公布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）（下称《通知》），明确提出“到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右”。 　　  　　　　这也是自2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出2017年城市公立医院药占比控制在30%以内后，国家层面第一次明确给出药占比实现的细化时间表。 　　  　　　　而这也意味着，全国200个城市有药品销售的药企将面临从品种研发方向到营销的全面业务大震荡。 　　  　　　　赛柏蓝注意到，《通知》中直接影响药（械）企业相关的内容包括： 　　  　　　　到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右； 　　  　　　　百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下； 　　  　　　　实行按病种收付费的病种不少于100个。 　　  　　　　 “强制规定药占比30%以下，这是控制药品、减少使用简单的硬措施（约束力）；按病种付费，是控制减少使用药品的软措施（激励约束并举）。”昨日，有业内专家就此文件向赛柏蓝表示，“以前是喊狼来了，有了明确的时间表，是狼真来了！” 　　  　　　　▍全国普降药占比 　　  　　　　事实上，由于中国公立医院对于药品销售的过度依赖引发系列问题与矛盾，早在卫生部《医院管理评价指南（2008版）》中就已经提出?三甲医院“药占比”标准为≤45%。? 　　  　　　　根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2015》，我国公众看病住院费用不断上涨，从2010年的6193.9元增长到2014年的7832.3元；而费用中，门诊及住院病人的药费则占据了一半，在当前国家风向强调减负提升公众医药费用的大背景下，降低药占比的迫切性可见一斑。 　　  　　　　2015年，根据《浙江省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案》，药占比的要求如下： 　　  　　　　药品收入占医疗收入比例：三级医院≤45%，二级医院≤50% 　　  　　　　抗菌药物占药品使用比例：三级甲等医院≤23%、三级乙等医院≤25%、二级甲等医院≤28%、二级乙等医院≤30% 　　  　　　　在公示的数据中，三级医院共有121家中，其中有17家的药占比超过45%，有7家抗菌药物占药品使用比例超过23%，医院药占比已经明显降低。 　　  　　　　而随着医改医改推进，各省也先后出台了对于药占比的要求——如辽宁规定40%以下（2015年底），安徽40%（含耗材）；福建：35%，三明公开数据显示已从医改前的46.77%下降至27.36%；江苏：30%（2017年）等。 　　  　　　　▍药企地震式影响 　　  　　　　而降低药占比，对于以公立医院市场为主战场的药企，特别是处方药销售，无疑带来了地震式改变。 　　  　　　　《中国卫生和计划生育统计年鉴2015》数据显示，降低药占比对不同层级医院的影响也非常悬殊：2014年住院病人在一级医院看病每次需要3737.1元，二级医院每次看病增长到5114.6元，而到三级医院更是翻了一番还多，达到12100.0元，其中占据过半的费用仍然是药品开销。 　　  　　　　由此可见，一旦将药占比骤降至30%，无论对医院还是药企来说，巨大的窟窿如何弥补都将是个非常头疼的问题。 　　  　　　　甚至有业内人士预计，随着“药占比”政策的逐步深入，未来两年城镇医院处方药市场将降低10%～20%。 　　  　　　　而在业界一直认为药占比压力更大的基层市场，《通知》明确提出： 　　  　　　　到2017年底，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式，探索符合中医药特点的支付方式，鼓励中医药服务提供和使用； 　　  　　　　县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占业务收入比重提升，自付医疗费用占总医疗费用比例下降。 　　  　　　　随着与药占比作为组合拳的按病种付费等制度的迅速推开，一些临床价值不高的普药将遭遇更严重的冲击。 　　  　　　　不止同质化高缺乏竞争力的普药如此，此前就有知名药企负责人向赛柏蓝表示，在按病种付费等强调医保付费方控制的政策下，随着药物经济学等评价指标普遍应用，包括一些高价的创新药也将因为医保支付压力遭遇市场挑战——那些性价比高的具有特色的创新药可能很可能会因此形成新的竞争力和市场。 　　  　　　　与此同时，医院应对系列政策的每一步也将迅速传导至药企并造成进一步的影响。 　　  　　　　按照药占比公式：药占比=药品/（药品收入+ 药占比=药品/（药品收入+医疗收入） *100%，医院为了实现药占比降低，既可以减小分子部分，也可以增大分母部分，当然，还可以双管齐下，减小分子和增大分母同时进行。 　　  　　　　换言之，医院二次议价将更有动力，进一步的压价可以降低药占比公式中的分子；同时检查费用的提升将有助于在分母部分拉低药占比，同时填补医院因为药品销售降低的亏空。 　　  　　　　公开数据显示，目前国内城市公立医院平均的药占比是40%——2015年城市公立医院药品销售额达7350亿元，按40%的药占比计算，全年城市公立医院收入在1.84万亿元左右。 　　  　　　　此前有研究文章进行过测算：根据国家卫计委数据，2015年前5月公立医院的诊疗人数增长率为4.9%，以这个4.9%为增长率，又假定单次诊疗费用不变，那么2017年城市公立医院收入将增长到2.02万亿元。 　　  　　　　如果药占比从40%降低到30%，那么2017年城市公立医院药品销售额将从2015年的7350亿元降低到6060亿元，降低逾1200亿元。而目前全国多数地区城市公立医院还保留平均15%的药品加成费用，这部分约为900亿元。 　　  　　　　凡此种种，都对药企的研发到营销提出了全面挑战，院外处方怎么流出，药房托管是不是靠谱，医药代表的销售模式遭遇什么挑战如何化解，一些重点科室合作的学术模式是不是可以迅速商业化……全国已经开始倒计时，留给药企的时间，还有最后的8个月。