大病不出县的“三连”样本

       有两年多的时间，何奶奶时常一边咳嗽一边念叨，会不会是两年前吃猪骨头被呛住的那次埋下了病根?孩子们不信，因为这两年他们带何奶奶到过广州、清远等地多家医院检查，无数张胸片和CT的结论，都指向肺炎引发咳嗽。

       连州市人民医院呼吸内科主任万军相信何奶奶。3个月前，他为选择到连州市人民医院试一试的何奶奶拍片，发现老人“右肺中叶不张”的症状明显——这是病人的呼吸气管被异物阻塞的表现。接下来更深入的检查发现，一块异物竟然隐藏在右下肺接近心脏的位置——这是胸片检查比较容易忽略的地方，长期的堵塞已经引发了右下肺脓肿、气管出血等多样肺炎病症，需要尽快进行一个风险较大的手术。

       为了照顾病人的情绪，加之设备、条件的限制，院方建议何奶奶去广州的三甲医院动手术。老人直接拒绝了：“是万医生检查出我肺中有骨头，我相信万医生会把这个手术做好!”于是，万军所在的内科四区(呼吸内科)联合麻醉科、影像科、五官科共同会诊，为何奶奶制定了个体化手术方案。3月14日，何奶奶躺上手术台，1个多小时后，万军从她的右肺中取出了一块1.5cm×1cm大小的猪骨。

       万军的细心解决了困扰何奶奶两年的苦恼，这只是连州市人民医院最近被津津乐道的手术之一，人们还常提起吴师傅的“断手”。去年12月13日，家住龙坪镇凤凰村做木工的吴师傅锯木材时不慎被电锯切到，整个左手腕完全断离，送到连州市人民医院时已因失血昏迷。虽然断肢手术是我国医学最擅长的领域之一，但“三连一阳”地区(即广东西北部的连州、连南、连山和阳山四县市)的医院此前都没有做过此类手术。然而吴师傅的情况已经来不及送去清远或广州，当时接诊的创伤骨科副主任医师万富贵回忆说，如果不立即动手术，别说手保不住，还有可能危及到生命。万富贵毅然接受了这个挑战，经过12个小时的争分夺秒，第二天早上，在重建、修复了25根肌腱、2条动脉血管、3条静脉血管和2条神经后，吴师傅的手腕成功再植，一个月后就能做一些轻微活动。

       与何奶奶、吴师傅的感激形成鲜明对比的，是一位长期关注广东省基层医疗卫生服务事业发展的医改规划专家在清远见到的一位老农。2010年，当时正在跟踪乡镇卫生院医改进程的专家再次来到佛冈县附近一家卫生院，见到一位骑单车伤了脚的老农去卫生院找骨科医生检查一下是否有骨折，却只有门诊室开着门，一位护士过来看了看，给他涂了点红药水，做了一些简单的包扎，而这原本是需要手术固定处理的伤情。

       由于当时的医改没有深入考虑到不同地区的差异化，执行“公益一类管理”和“收支两条线”两个大动作时，拉低了一些地区骨干医生的收入，他们纷纷出走，一些科室也先后关停。“原来非常好的医院难得见到病人，冷冷清清，”专家再一了解，不止这里，其他很多地方的卫生院都是这样子，他很遗憾，“改坏了。”

       如今7年过去，当年老农找不到手术台的困窘，变成了何奶奶下了手术台后的笑容。这应了广东省卫生计生委副主任黄飞的一个观点，在谈到深化医改时他说，广东的解决方案是抓两头，一头是医疗高地建设，一头是强基创优，而强基创优就是要把病人留在县域。

       “怎样才能做到这一点?”对这个问题，黄飞的理解是要求做好三个关键点——技术、价格和服务，分别对应的是让老百姓看得上病，看得起病，看得好病。其中，“服务是要求老百姓没有陌生感，不害怕进医院，有跟进服务，在当地形成良好的口碑。”

       手术台上重新树立起的口碑就是清远这些年医改的缩影之一。“医改要搞清楚为什么要改，怎么改，改哪里……”黄飞说，作为深化医改的践行者之一，清远市全市平均县域住院率接近85%，“可以说整体呈现了目前的好的趋势。”

       连州市卫生计生局副局长廖国意说，连州市县域住院率超过90%，贡献主要来自连州市人民医院。由于医疗服务水平的提高，连州市人民医院在周边地区影响力越来越大，20%的住院病人来自外县，该院也因此成为连州人的骄傲之一。因该院前身是美国长老会兴建的惠爱医院，当地人习惯称它为“洋楼医院”。

       连州外县病人多了，原本在医疗上依赖连州的连山和连南，跨县看病的人似乎也少了。

       84岁的连南瑶族自治县寨岗中学老校长江汉松不小心在家摔了一跤，造成股骨颈骨折。按以往的惯例，他将去连州看病，他和家人一般不愿光顾家门口的连南县人民医院。连南县人民医院由于各种原因，医疗技术比较落后，“200多张床位空置率常常超过50%，两辆救护车出诊率不高，医院门诊和急诊也没有分开，更不用说专科医生了。”院长董群伟说，2014年他接手时，“就诊混乱，绩效管理吃大锅饭，奖金分配制度模糊。”病人不肯来，医生也留不住，据董群伟统计，2008年至2014年连南县人民医院一共有50多名骨干人员离开。

       最终江汉松并没有出发去连州。就在他出骨折事故的前一段时间，连南县人民政府与广东药科大学第一附属医院正式签订了帮扶托管协议，后者派出医疗专家与管理团队接管连南县人民医院，期限6年。江汉松决定试一试，一开始老伴还有点顾虑，但在听说可以请院长董群伟主刀做手术后，她才放心——来连南之前，董群伟是广东药科大学附一院的骨科副主任医师。手术非常成功，老两口也非常满意，“以后看病再也不用去连州、佛山了。”

       在家门口也能享受到三甲医院服务的图景，如今也发生在连山。86岁的芦老汉就是变化的经历者。1个月前，他因为右下腹疼痛不已，被送到连山县人民医院，医生建议做个腹腔镜手术探查，发现是结肠梗阻扩张并且有穿孔，肚子里几乎被肠内容物填满，需要马上转为开腹手术。常驻连山县人民医院的佛山市第一人民医院郭校锡副院长与本院外科主任黄兆慧走上手术台，开刀后却探查到老人横结肠被一个肿瘤堵塞了肠管，从而导致近端结肠闭袢梗阻及穿孔。

       手术难度超出预料，原来在清远市人民医院担任重症医学科二室主任的向镜芬等专家得知消息后，第一时间赶到现场，他们把这次手术当成了对连山托管和帮扶的一次大考。作为“答题者”，郭校锡和黄兆慧顶住了压力，5个小时后他们成功为芦老汉人工造肛，充满异味的手术室里响起掌声。

       不久前芦老汉已经带着感激出院。他的感激不仅是治好了病，更是因为省了钱。郭校锡说，同样的手术在三甲医院起码得8万元，而在连山全部费用只需要不到5万元，医保报销后芦老汉只需要自付一小半，四个儿女担忧的因病致贫情形没有发生，皆大欢喜。

       “三连”之外，阳山、佛冈和英德等县市也纷纷出现符合黄飞描述的深化医改图景，整个清远市一度不受待见的县级医院在当地人心目中迅速升温，老百姓看病不再舍近求远。

       “改变，从2012年开始。”清远市卫生计生局局长邓菲说，之所以出现这样的大变化，和清远市推进医疗卫生服务均等化是分不开的——这一年，清远市发布《推进基本医疗卫生服务均等化实验方案的通知》，明确提出清远南部县区医疗卫生服务水平要达到珠三角的80%，北部县区医疗卫生服务水平达到南部的80%。

       广东是中国改革的桥头堡，但粤东西北地区很多时候被媒体和公众所忽略，当人们忙着盘点2012年，感慨中共召开的十八大深度影响了中国和世界时，县域医改在这里悄然提速。

       给县级医院找“娘家”

       “有钱去广州，没钱去贺州。”描述“三连一阳”医疗卫生现状的一句话，曾极大牵动了广东省委书记胡春华的心。

       这句话是连山的全国人大代表覃春辉告诉他的，那是2014年6月，胡春华前来清远调研，覃春辉反映清远北部医疗卫生事业落后，群众缺医少药，看病困难，“我亲眼所见不少群众看病舍近求远，对家门口的医院缺乏信任。”

       以连南县人民医院为例，广东药科大学附一院曾委托第三方对其进行审计时，发现该院首先收不抵支、年年欠债，其次医疗设备陈旧、医生流失严重。“很多医生一考上执业医师就走了，”连南县人民医院董群伟说，即便是最近的连州，做医生可以每个月多收入2000元的工资，“没有好的医生和条件，就没有病人，没有病人医院就没有收入，就不能引进高级人才，无法升级设备，病人更不来了，就这样形成了一个恶性循环。”

       医改要补短板，这就是最明显的短板!胡春华当即作出重要指示：“加大力度，重点建设好基层医疗卫生机构。”时任广东省副省长的林少春随后带队深入“三连一阳”调研。

       省领导的高度重视，给了清远市压力，进而推动清远加大了医院托管的力度和进度——2013年9月，根据基本医疗卫生服务均等化的要求，尽快让医院走出困境、补齐基层的短板，清远市决定“大力推进市、县医疗机构一体化，探索市级医院托管县级医院的路子”。

       令江汉松受益的广东药科大学第一附属医院托管连南县人民医院，就是在这个大背景下的成果。广东药科大学附一院和连南县人民医院是旧相识，1995年双方就建立了帮扶关系，前后一共派遣了50多位专家教授和业务骨干先后下沉到连南坐诊。因此，在收到托管邀请时，广东药科大学附一院院长潘宣是拒绝的，作为当年到连南帮扶专家之一，并不算成功的帮扶结果犹在眼前。与帮扶相比，托管任务更重，需要将医院原有的管理体制打破，更重要的是目前连南县人民医院困难重重，附一院本身也面临人员紧张等问题。

       潘宣没有独断专行，他将难题抛给了附一院的同事们，出乎他意料的是，绝大多数同事投了赞成票。“不少同事都在这里工作过，建立了比较深厚的感情。”潘宣说，医院的管理层随后也认识到，托管对储备管理团队和扩大医院影响力也有好处，于是他答应了这次“联姻”，2014年7月，广东药科大学附一院全盘接管连南县人民医院，托管期限6年，董群伟被新组建的理事会任命为连南县人民医院院长。

       虽然此前有过多次下沉帮扶的经历，但董群伟很难想象自己会来到粤北偏远山区工作，而且一干就要3年——其他技术干部任期只有1年，更难以想象的是，他接手时连南县人民医院账户上只有19万元存款，连医务人员的工资都发不出来，而且医院整个历史欠债高达1836万元。无奈之下，董群伟带领13个下沉专家走上街头，发动大型义诊，借助县电视台等媒体宣传，门诊量和住院量开始增加，一个月做了九台大手术，危机才缓了过来。

       在托管政策的推进过程中，清远市政协副主席唐远强是避不开的一个名字，虽然已经卸任清远市卫生计生局的领导职务，但提起过去几年的工作他还是饱含激情。他说，自己和同事们最大的努力，就是因地制宜，借着“广清对口帮扶”的东风，推行了不同的托管或帮扶模式，给所有的县级医院找到了“娘家”。

       “连南模式是省级三甲医院托管，实行理事会管理下的院长负责制;连山是市三甲医院托管，实行的是总院长指导下的执行院长负责制;佛冈是在理事会管理之下，探索一个市级医院同时组合托管几家县级医院的道路;阳山则试图搭建省、县、镇、村四级医联体框架;连州和英德延续了之前三级医院对口帮扶的松散型医联体模式。”唐远强说，不同县市积极探索不同的形式，最终的目的还是突出优质资源下沉，“在理想状态下，阳山模式是比较完备的，但就目前的发展来看，连南做得更好一些。”

       虽然模式不同，从本地成长起来的连州市人民医院院长杨崇选，到广州和清远联袂而来的董群伟、向镜芬，所有的院长以及站在他们背后的，邓菲领导的清远市卫生计生系统，和潘宣、周海波(清远市人民医院院长)等三级医院院长，都需要找出并解决当年帮扶失败的关键并在托管中处理好它：为什么以前大医院帮扶基层医院，都是前期风风火火，各方面医疗服务水平快速提升，而帮扶结束后，基层医院又立马回归原状?

       “关键是要变输血为造血。”邓菲介绍说，这就要求各县级医院建立科学补偿机制，完善现代医院管理制度，建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度。虽然各县各自的情况不同，但总体上都表现为去行政化管理，医院的新领导班子由理事会或总院长任命，各科室主任以及部分医院的副院长由院长聘任，各科室医生则由主任聘任;完善绩效考核方案，据个人劳绩和贡献大小，拉开分配距离，调动医生积极性;强调培养基层医院自身的骨干力量，分期选派骨干到托管和对口帮扶医院进修，同时积极引进人才等。

       从一开始，县级医院托管就继承了对口帮扶的公益属性，三级医院几乎都是无偿投入，广东药科大学附一院提出了托管金要求，但也设置了极为苛刻的条件——只有当连南县人民医院业务收入增长超过20%，广东药科大学附一院才会在超出部分提取小部分。“做事先要有良心，技术和设备可以慢慢提升，但良心是一贯的。”广东药科大学附一院副院长冯铁军说，一位省政协委员考察“三连一阳”时，被这种奉献精神所打动，当场决定出资1000余万元支援连南的基层医疗卫生事业。

       “这是在用中国独有的方式尝试解决医改难题。”一位曾到清远调研的资深记者说，清远市走出了一条符合山区特点的医改之路，他将这种甘于奉献的做法表述为“有情怀”。“清远市的医联体建设，无论帮扶还是托管都不是政治任务，事情做得成功与否，往往和领导者、组织者的情怀有很大关系。”

       奉献和情怀之外，地方政府的支持也不可或缺。连山壮族瑶族自治县卫生计生局局长赵秀萍介绍，连山县人民医院地方狭小，周边没有可以拓展的空间，现有综合大楼也有十多年历史，为了不给“大病不出县”设障碍，连山县政府把离县城1公里左右的连山职校旧址改建为新的县人民医院。“政府投资给我们新建了一栋门诊综合楼，同时改建住院楼、医技楼、中医保健楼、传染病区，将床位数扩建为200张。”向镜芬说，为此连山县政府除了向省、市化缘争取到5000万元，还举债5000万元。此外，作为配套设施，新的公交线路也将在7月医院搬迁后同时启用。