分级诊疗开展推进下，首当其冲受到冲击的是大医院的门诊。三级医院取消门诊将使大量一般患者转至基层医疗机构就诊，加上医保支付的倾斜，慢病签约服务延展，药品营销结构将发生巨变，基层将成为药企的重点开发对象。

       大医院取消门诊，基层医院就诊率上升

       事实上，各地三级医院的门诊管理近几年来悄然发生了不少变化——

       2015年，上海规划在三级甲等医院取消门诊；

       2016年8月，北京儿童医院全面实行提前一天预约服务制；

       2017年，上海政协召开“深化公立医院改革”专题协商会，亦提出三级医院和专科医院将不设门诊，只做疑难杂症患者的诊疗的改革意向；

       2017年8月，北京协和医院正式取消门诊挂号；

       2017年11月，江苏省宁波市第一医院宣布门诊限号、取消普通内科门诊等，只保留专业性的专家门诊；

       2017年11月22日，安徽省政府公布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的实施意见》，一方面要求医院不能限制处方外流，同时表示，具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离；

       ……

       广东、青海等地也有压缩三级医院普通门诊的相关报道。

       其实，取消门诊并不是三级医院乐意做的事，而是分级诊疗刚性政策及相关的绩效考核倒逼他们这样做。取消普通门诊，大大降低一般患者就诊量，可降低“药占比”，控制消费增长幅度，同时腾出更多精力放在高性价比、高利润收入的疑难重症治疗上。比如豫北基层某县级医院的住院平均消费为3500元左右，而该省2016年三级医院的大病住院最低消费为1.8万元以上。可以说，取消普通门诊一定是今后三级医院的大势所趋！

       三级医院（尤其是三甲医院）取消普通门诊后，分级诊疗在切实推进的同时，无疑将大大增加基层医疗机构的就诊量。尤其是今年政府关于三甲医院必须与基层医院结为医联体的刚性政策出台，很快会有大量省市县医疗机构联体运作，这无疑将大大增加基层的慢病就诊住院量及下转住院量，从而增加基层医疗机构的药品使用与销售。以河南省原阳县人民医院为例，其与2家三甲医院组成医联体后，上级医院下转的慢病及诊断明确、治疗稳定的住院患者明显增多，下转患者占总住院人数的比例从2016年的0.3%上升到1.5%，其中“三高”病症及肿瘤化疗、康复病人占90%，而慢病药品销售量与去年同期相比增加50%，“药占比”上升近5个百分点！

       药占比压力下基层医院引流患者到药店

       问题又来了，基层医疗机构除了要考虑解决全科医生缺口，还要考虑“药占比”硬性指标限制，同时还得考虑政府的“零加成”补助问题。

       因为“管办不分”，许多基层政府独揽院长任免权，因此用院长任免来“要挟”医院减少“零加成”补助。豫北一家县医院2016年及今年上半年药品销售总量为8800多万元，按照“零加成”补贴方案（811），县级财政应该补助该院近90万元，但至今仅到位20万元！

       一样的现象在其他省市均有出现，尤其是边远贫困地区。怎么办？有院长为此出台4条对策：一是减少门诊药房药品品种及数量，尤其是高价药品；二是限制医生处方量，原则上不超过3日用量，联合用药不超过3种；三是鼓励处方外流；四是考虑取消门诊药房，比如“托管”。目的很简单、明确，那就是减少门诊药品销售，降低补助短缺量。

       一句话，随着分级诊疗的实施与医联体的大量组建，县域首诊量肯定会明显增加，基层医疗机构门诊药房药品销售量将大幅提升。为了不因“药占比”受到行政处罚和减少“零加成”补贴缺口，今后，大部分基层医疗机构可能会考虑在门诊做完检查诊断后将大量的患者引导推向药店购药。

       笔者认为，医改已经进入深水区，分级诊疗是重中之重。这一改革倒逼公立医院考虑门诊药品的购置量及调整品类，进而考虑“取消门诊药房”。国家也提出公立医疗机构医疗消费增长不得超过10%，限制、控制药品消费是主要途径与手段。为此多地已下发文件、出台具体措施予以执行。日前四川卫计委下文明确提出，对达不到控费目标的医院，暂停其等级评审准入、新增床位审批和大型设备配备等资格，视情况核减或取消资金补助、项目安排，并追究医院院长相应的管理责任。对不合理用药的处方医生进行公示、约谈、通报批评。控费丝毫不手软。这无疑也要求在门诊药品消费上进行控制，减少门诊药品消费，而取消医院门诊药房是基层院长们不得不考虑的路子！

       这一切无疑给了药企新的市场开发目标，那就是基层药店！

       基层药店成市场靶向，药企怎么做

       可以说，基层药店很快会成为药企的市场靶向。那么，药企应该有哪些准备呢？笔者认为，可从以下几个方面探索尝试：

       一是考虑基层医疗机构（主要是县级医院）的门诊药房托管；

       二是加大基层药店开发，特别是将基层县级医院附近的药店作为重点开发对象；

       三是重视对连锁药店的开发，特别是将基层药店连锁比例高的企业作为重点开发对象；

       四是将慢病药品和大病药品（基层医保药品）作为医药研发生产及运营的重点项目；

       五是针对目前针剂被严格围困的现状，考虑生产转型，加码口服药品生产及营销，并作为基层药店的主要供给内容；

       六是考虑与省市县医联体协作，打通基层药品供给渠道。

       当然，以上所有举措的前提仍是重视药品生产质量，万勿因增量而轻视质量的管理。