美国医师协会（ACP）新指南推荐

       糖尿病患者HbA1c目标值为7%~8%

       美国糖尿病学会（ADA）、美国临床内分泌医师协会（AACE）均表异议

       近日，ACP发表新指南，推荐大部分非妊娠的成人2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）目标值为7%~8%。指南于3月5日在线发表于《内科学年鉴》（源自Medscape）

       ACP在声明中指出，ACP对现有指南背后证据的分析发现，相比约8%的目标值，药物治疗达到≤7%的目标值并不能减少死亡和大血管并发症（如心梗和卒中），却会导致严重的危害。对于大部分2型糖尿病患者，达到HbA1c 7%~8%将会带来最好的长期获益与危害（如低血糖、药物负担和费用）的平衡。

       这与大部分现有指南不同，AACE和国家糖尿病联盟指南推荐，大部分糖尿病患者的HbA1c目标值应为≤ 6.5%，ADA和欧洲糖尿病研究学会推荐的目标值为<7%。

       指南四项声明

       声明1：临床医生应权衡药物治疗的获益与危害、患者偏好、患者总体健康状况、预期寿命、治疗负担以及护理费用，个体化设置2型糖尿病患者的血糖控制目标值。

       声明2：对于大部分2型糖尿病患者，临床医生的目标应该是达到HbA1c 7%~8%。

       ADA指出，个体化设定目标值是关键因素，但ACP新指南将大部分2型糖尿病患者的目标值设为7%~8%，将给可能安全获益于具有循证证据的较低目标值的患者带来潜在危害。

       AACE表示，这是绝对错误和倒退的。其非常惊讶于这种严重忽视数据和证据的行为。没有证据支持在大部分糖尿病患者管理中设定较高的目标值，而有充足的证据显示较低的HbA1c更佳。

       声明3：临床医生应考虑对达到HbA1c水平<6.5％的2型糖尿病患者进行去强化药物治疗。

       这与2018年ADA诊疗标准不同。ADA表示，如果能够达到个体化目标值，推荐强化或简化复杂的治疗方案，以降低老年人的低血糖风险。但任何去强化都应基于低血糖发生等因素，而非一个数值。

       AACE指出，对达标的患者减少药物治疗实在是不够明智。一旦停药，患者将失去血糖控制。

       声明4：对于因年老（≥80岁）、居住在疗养院或伴有慢性病（如痴呆、癌症、终末期肾病、严重慢性阻塞性肺病或慢性心衰）而预期寿命少于10年的2型糖尿病患者，临床医生治疗的目的应该是尽量减少高血糖相关症状而非达到HbA1c目标值，因为这对该人群而言危害大于获益。

       ADA表示，虽然该推荐与ADA的终末期推荐一致，但ADA不同意这广泛适用于所有≥80岁、居住在疗养院或伴有慢性病的预期寿命受限患者。应对具体病例进行个体化评估。

       AACE则表示，对于病危、患有癌症、预期寿命短的患者，与使用HbA1c相比，仅关注血糖可能更有意义。将血糖保持在，比如100~250 mg/dl（也可能是80 ~ 300 mg/dl），将确保不会发生低血糖或高血糖症状（如多饮或多尿）。

       糖尿病前期患者

       心血管病和慢性肾病风险升高

       美国学者研究发现，大量糖尿病前期患者具有较高的心血管病和慢性肾 脏病风险。（Lancet Diabetes Endo. 2月28日在线版）

       研究采用1988-2014年美国国家健康和营养调查数据，共纳入27 972人。

       结果显示，2011-2014年，在糖尿病前期患者中，伴有高血压、血脂异常、吸烟、蛋白尿、估算肾小球滤过率降低的比例分别为36.6%、51.2%、24.3%、7.7%和4.6%，10年心血管事件风险为5%~7%。

       相比1988-1994年，2011-2014年，糖尿病前期患者的高血压风险显著增加（9.7个百分点），血脂异常无改变，吸烟率下降（6.4个百分点）。

       此外，接受降压、降脂治疗的患者分别增加27.2个百分点和33.6个百分点；血压和血脂达标的患者分别增加36.2个百分点和31.8个百分点。

       虽然心血管风险有所下降，但蛋白尿、估算肾小球滤过率降低、心梗和卒中的患病率无变化。

       相比糖尿病前期，在这25年中，诊断糖尿病的患者的心血管和肾 脏风险管理（除吸烟外）有较大改善。

       研究者认为，识别糖尿病前期患者可能有助于增加降低心血管和肾 脏风险的几率。

       2015-2030年：

       全球糖尿病经济负担至少增61%

       近日，一项全球成人糖尿病经济负担的研究发现，2015-2030年，即使达到降低糖尿病患病率和死亡率的国际目标，全球糖尿病经济负担也将至少增加61%。（Diabetes Care. 2月23日在线版）

       研究者利用流行病学及统计学工具，对180个国家和地区的糖尿病负担和GDP进行了模拟，并设定了三种场景：糖尿病患病率及死亡率仅随城市化及老龄化而增加（基线情景）；与先前的趋势一致（过去趋势情景）；达到糖尿病死亡减少1/3的可持续发展目标和旨在2025年前停止糖尿病患病率增长的WHO预防和控制非传染性疾病全球行动计划（2013-2020）（目标情景）。

       分析发现，在这三种情景下，全球糖尿病患病率将从2015年的8.8%，分别增至2030年的10.0%、11.8%和9.8%；而全球经济负担将从2015年的1.3万亿美元，分别增至2030年的2.2万亿美元、2.5万亿美元和2.1万亿美元。

       不过，全球糖尿病负担占GDP的比例仅前两种情景有所增加，分别从2015年的1.8%增至2030年的1.9%和2.2%，第三种情景则维持1.8%。

       总糖尿病经济负担包括糖尿病及其并发症导致的额外医疗保健支出（直接成本）和停止生产的价值（间接成本）。

       《柳叶刀》子刊研究称：

       糖尿病或分5种类型而非2种

       传统上，糖尿病被分为1型和2型糖尿病。近日，北欧学者研究发现，根据不同的生理学和遗传学特征，成人糖尿病或应分为5种类型。研究者称，该分型为糖尿病精准治疗又往前迈了一大步。（Lancet Diabetes Endocrinol. 3月1日在线版）

       这5种类型包括3种相对严重和2种相对较轻的，其中1种和目前的1型糖尿病相一致，另外4种为2型糖尿病的亚型。研究结果基于瑞典和芬兰5个队列研究中近15 000名患者的数据分析。

       来源：①糖尿病患者HbA1c目标值为7%~8%②糖尿病前期患者 心血管病和慢性肾病风险升高③全球糖尿病经济负担至少增61%④糖尿病或分5种类型而非2种，[539].医师报,2018-3-8（5）

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