4月11日，海南省卫计委发布《关于保障国家谈判药品临床使用的通知》，要求各医院对使用国家谈判的39种药品暂实行单独核算（门诊、住院），不列入药占比统计范围，合理控制，同时各级公立医院的特殊门诊用药也不列入药占比统计。目前，海南省已将39种谈判药品全部纳入基本医疗保险支付范围。

       这是继此前天津市发布《关于加强医疗机构药品供应保障的实施意见》，要求保障国家谈判药品供应，对国家谈判药品实行单独管理，单独监测药占比，单独安排资金保障，不占用医院预算额度，实行“定医院、定医师、定病种”专项管理，严格规范药品使用，保障合理用药需求后，又一省市明确要求不将国家谈判品种纳入药占比考核。

       自2017年4月以来，包括重庆、安徽、广东以及浙江等省市相继发布文件，明确药价谈判品种不纳入药占比。这对于参与谈判的企业来说，无疑是个好消息。在公立医院药占比总体下降到30%的大背景下，谈判品种不纳入药占比也就意味着在临床使用上少了束缚，从而有利于达到更高的销量。

       从目前来看，药价谈判将会成为进入医保目录的重要手段。因此从国家层面来说，不仅要大力推行药价谈判，且要让进入药价谈判的企业有利可图，所以会提供各种有利的保障让该政策得以落地。因此，会有更多的省市将对谈判品种另外核算。但另一方面，在控费力度不断加大以及公立医院改革考核的大背景下，谈判药品实现销量保证还需一系列配套性政策予以辅助。

       1、“豁免条款”管用吗？

       2017年4月19日，重庆卫计委发布《关于不将国家药价谈判药品纳入药品占比统计的通知》，要求重庆各区县（自治县）卫生计生委、两江新区社发局、万盛经开区卫生计生局，各委属医疗机构，大型企事业单位职工医院使用的国家药价谈判药品将不纳入药占比统计。

       当时，这一文件主要针对的是由原卫计委主导的首批药价谈判的三个品种。实际上，在首轮药价谈判结果公布之后，截至2016年底，仅有14个省份将国家药价谈判药品纳入各类医保报销范围，且这14个省份中也仅有新疆将其整体纳入城乡医保，其他省份只纳入新农合或大病保险。因此，当重庆不计入药占比的政策出台时，有人认为是否也能将人社部主导的药价谈判品种不计入药占比会更为重要。

       2017年11月15日，安徽省卫计委发布《关于加强药品采购使用管理的通知》，要求“国家谈判药品暂不纳入医疗机构药占比考核，实行单独核算、合理调控”。仅仅过了一周后，浙江省人社部联合浙江财政厅、浙江卫计委、浙江民政厅等五部门发布《关于进一步完善大病保险制度的通知》征求意见公告。其中明确指出，要求卫生部门要及时将纳入大病保险特殊药品挂网采购，不纳入医疗机构药占比考核范围，加大对医疗机构的监督管理，规范医生医疗行为。不过，在2017年12月8日发布的《浙江省人力资源和社会保障厅等五部门关于进一步完善大病保险制度的通知》正式文中，“不纳入医疗机构药占比考核范围”已经被删除。

       2017年底，有媒体报道称，江苏省多家医院并未对已纳入当地医保的36个谈判药品进行采购，导致患者仍得自费在院外高价购药。一时，关于“进得了医保，却被医院据之门外”的说法四起。甚至业界有悲观的声音认为，“地方不买国家的账，药企砸了钱没换来想要的。”

       从企业角度来看，能够真正实现以价换量是其始终未变的心愿，但显然从目前来看在执行上遇到了不小的挑战。另一方面，从医改角度而言，各省医改进程都被国家纳入考核，涉及到政绩问题。如若医改推进不利，排名靠后将会被点名问责。

       有业内人士表示，严峻的控费形势让医疗机构对高价药品的使用更为审慎，甚至可能将本该通过规范诊疗实现控费目标的行为，变形为一刀切减少药品使用，把控费压力转嫁给患者。要求药占比控制在30%，如果医院做不到，不但要遭受医保拒付，而且还将对院长进行考核。所以，这促使了医院对进入药价谈判目录的高价药以谨慎的态度对待。

       一方面，如果全部不将这些谈判品种纳入药占比，则可能会出现滥用的现象，这对医保和患者来说，都是不利的。而另一方面，除了药占比外，还有包括限制医疗收入总额增长幅度等其他很多限制药品使用的政策。“进得了医保，却进不了医院”，这也并不是简单地不将谈判结果纳入药占比就可以解决。

       从目前来看，多省市已经将第一轮国家谈判品种不纳入药占比或单独核算，接下来，第二轮药价谈判品种也或将被更多省份列入单独核算名单。同时，作为动态调整机制，药价谈判在未来势必会是常态化。此外，在机构改革后新医保局的监管下，如若进行国家谈判，那么谈判筹码无疑也将比原来更大。

       2、强控药占比

       按照国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，其中提出力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。而另一个目标则是2017年城市公立医院综合试点改革全面推开，这也意味着全国所有的公立医院都需要将药占比降至30%以下。

       根据IMS数据统计，2017年第四季度医院端药品销售额呈现负增长。在由中国医药市场百人研究会主办，E药经理人、思享广告、桑迪咨询承办的趋势与创新“中国医药市场百人研究会”上海论坛上，众生医药贸易有限公司总经理刘霜表示，从2017年下半年开始到第四季度，全国性的开始强控药占比，而今年应该会成为常态。

       刘霜直言，事实上30%的药占比也是虚的，应该在32%左右。“到最后有很多医院在最后两个月，药占比达到30%后，便不继续处方药品。30%药占比以省为单位，并不要求每个级别的医院都必须达到30%。三级医院可以压缩到22%~25%，二级医院到了30%，到了一级医生基层医疗机构药占比最低是50%。医院越大，医疗服务越多，医院越小药品销量越大，占比越大。”

       显然，作为实现控费的主要手段，药占比将在今年加强力度。

       4月8日，《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2018年版)》发布，江苏省人社厅同步公告明确：对主要起辅助治疗作用或易滥用的药品，要适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次，并建立动态调整机制。

       去年，福建省医保办也将丹参、血栓通、血塞通等辅助用药、重点监控目录的常见品种的医保结算价，设置为只有其医保最高销售价的50%；香丹注射液、注射用丹参(冻干)的医保结算价则为零，相当于不报销。

       今年初，河南省发布包括郑州市在内18个市9个县，包括郑大一附院在内21家省直医院，合计48份辅助用药目录，包含数百个品种。毫无疑问，在强控药占比的大背景下，辅助用药的空间恐将进一步被压缩。而随着拥有价格管理权、定价权以及支付权的国家医疗保障局的上线，也将进一步从源头进行控费，对医保基金预算管理并控制医疗费用不合理增长。

       另一方面，在医疗机构药占比的趋严下，有更多的企业开始转向药店渠道。事实上，此前《关于推进零售药店分类分级管理的指导意见（征求意见稿）》的起草已经完成，药店分类分级管理即将在全国推广。一方面，处方药“最严监管时代”的到来，将加速药品零售领域的洗牌，连锁药店占比将进一步提升。另一方面，药店分类管理后，处方药从生产企业到零售药店的渠道能否畅通，需要药企、药店以及相关监管部门相向而行。

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