今年“两会”后，国家多个部委机构调整，为集中资源和力量推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，国务院将人社部的医保职责、卫计委的新农合职责、发改委的药品和医疗服务价格职责、民政部的医疗救助职责整合，组建医疗保障局。

       医保支付标准迟迟难定，药品集中采购政策如何调整？半年来，业界一直议论纷纷。8月初，业内传言新成立的国家医保局召集北京、上海、天津、重庆、辽宁、广东、福建、四川等省市药品集采负责人，首次召开药品招采座谈会。会议重点讨论了三个主题：一是在试点城市针对通过一致性评价的产品重新进行采购；二是已通过一致性评价的产品逐步替代原研药市场；三是考虑用各省70%的市场份额交换通过一致性评价产品及原研药品的最低报价，并以此作为医保支付价。此即医保局成立后针对药品市场的“第一把火”——带量采购，以量换价。

       部分试点成功

       此政策由来已久，在国办56号文件试行最早的安徽2009年基药招标时期，在制定药品招标规则中就提到，根据医疗机构所报1年药品采购量，如最低价中标后，将采取单独货源供应的方式，该药品交由中标企业独家供应全省医疗机构。而实际的结果是，很多品种以最低价中标后，采购周期内最终所供数量不及原报量的1/2、1/3，甚至1/4。

       广东2013年开始实行挂网交易，根据医疗机构的报量（限1年期）和竞价规则，选择最低价供货，价格是拉到了最低价，但实际的交易量与每次报价时医疗机构所报数量相去甚远。

       这种理想与现实的差距，原因何在？一是替代品种多。商业是逐利的，最低价中标后，产品利润空间受到挤压，配送费、促销费等均受到限制，而那些同样中标、利润空间稍大的替代产品就可能上位；二是药品并非封闭内循环的专卖产品，尽管各省要求平台结算，但市场有其内在的运行规律，难以达到完全的标内严格执行，标外不同价格的采购还大量存在。

       2015年国办7号文件药品分类采购后，上海及湖北部分地市也在试行带量采购，上海的带量采购不是采用最低价规则，参考其他省份低价，前期取得一定效果。湖北也没完全采用最低价，而是与医联体议价的方式。近期，安徽在省内各地也提出带量采购，采取放宽挂网、不限价格、直接与医疗机构议价的方式。从几个试行的省份看，只能说取得部分成功，说明方案仍有待进一步完善。

       建议稳步推进

       此次医保局准备试点推行的带量采购方案更具有方向性的指导意义，影响是多方面的。首先是最高规格的“国家组织”试行，11个城市组成跨区域联盟，合并采购量，实行量价挂钩。在此基础上，可能会推及全国，“鼓励各省跟标”。

       其次是通过一致性评价的企业，还可能会采取竞价、议价、谈判等多种方式，采取招标的办法以价换量。此即意味着，原研药一家价格独高，国内企业同品种低价争市场的局面将有根本性改变。但企业当初理想的享受与原研药一样高价格流通市场，通过一致性评价后即将迎来高利润回报的梦想也难以实现。通过得早，可能回报会高一些，但当竞争者也加入通过一致性评价企业后，价格降低也在所难免。

       再次，价格“从终点再回到起点”的可能性较小，毕竟有能力通过的企业并不普遍，同品种生产经营企业会大幅度减少，产品盈利能力应有所提高。

       笔者建议：1.带量采购宜稳步推进。集中报量，大单招标，尽管诱惑力很大，但执行起来是非常困难的。市场的多变性决定个体医疗机构“量”的差异多变，像安徽、广东等一个省都难达到足“量”采购的效果，跨省联合能否实现带量采购就更难把握了，这需要进一步验证。

       2.带量采购的目的是以量换价，换取药品价格降低。但是，经过近10年的药品招标采购，国产药品生产企业盼望的是通过一致性评价后能获得与原研药一样丰厚的利益。因此，针对市场竞争企业较多的大宗产品，建议取中庸之道：价格在“原研药之下（很多原研药价格虚高，该降），目前国产中标挂网价之上”的合理价位。

       3.对多数品种来讲，顺应市场规律，把价格交给市场是较为理性的选择。在分级诊疗、医保支付、临床路途选择、一致性评价等多重因素的影响下，药品价格会逐步选择理性定位，回归市场。