美国健康保险公司信诺集团(Cigna）计划收购快捷药方公司（Express Scripts）一事，一直在业内备受关注。近日，此事朝着成功又迈出关键一步，美国司法部“接近批准”二者的合并交易。

       信诺集团是世界上最大的保险、医疗和金融服务公司之一，快捷药方则是北美最大的药房福利管理公司之一。二者的合并，必将给整个医疗产业生态带来重大影响。

       事实上，从大型企业在药品供应链中扮演多重角色（比如CVS即将收购安泰保险），到初创企业利用科技来实现药品的流通，复杂的医药市场一直在发生着变化。

       凡是有痛点的地方，往往就是商业机会。现在，一些企业又把目光盯到了整个医药供应链。美国药品价格的持续上涨引起了人们对医药供应链的质疑。医疗服务提供者、患者和政治家都指出了现行体制的低效之处。这种强烈的不满似乎有充分的理由：根据南加州大学2017年的一份报告，在处方药上每花100美元，就有41美元流向了供应链中的中间商。

       在零售药店每消费100美元，中间商的总收入与制造商相当，而后者通常要花十年时间来开发药物，并负责营销。

       此外，药品福利管理（PBM）的净利润率是具有误导性的，因为他们把药品成本算作一项费用——尽管他们实际上从未处理过药品。

       预计到2020年，美国的医药市场将达到5000亿美元。越来越多的制药企业正在寻求解决办法，以使医药供应链更经济、高效、透明。

       本文翻译了CBInsight的一篇报告，该报告深入探讨了美国医药供应链的运作方式、所涉及的主要利益相关者，以及旨在简化流程的初创企业和技术。他山之石可以攻玉，希望对国内创业者有所启示。

       美国医药供应链：六大参与者、三大环节

       关键利益相关者

       美国医药供应链涉及许多利益相关者，从生产药品的制造商，到分销药品的药店，再到监督这一过程的药品福利管理者。

       • 制造商：研究、开发和生产药品。比如强生、辉瑞和艾伯维。

       • 支付人:除患者之外的支付医疗费用的实体（通常是保险公司）。“五大”保险公司包括 UnitedHealth Group（联合健康）、Anthem（安森）、Aetna（安泰）、Cigna（信诺）和Humana。

       •药品福利管理者（Pharmacy benefits manager）:代表支付人与制造商协商药品价格。

       • 批发商:从制药公司购买大量药品，然后转售给药店。“三大”批发商包括 AmerisourceBergen（美源伯根）、 Cardinal Health（卡迪乐）和McKesson（麦克森）。他们总共占市场份额的85%。

       • 药房:接受批发商的药品，销售给病人。市场领导者包括CVS、Walgreens和Walmart。/专科药房:管理昂贵的、不常见的或易碎药品的销售。著名的专科药房包括CVS专科药房、Accredo/Freedom Fertility、 Alliance Rx和BriovaRx。

       • 患者:最后一个接受并服用药物的人。

       药品流通

       制造商生产药品，然后批量卖给批发商，批发商再转售给药店。在这个过程中，批发商使用复杂的物流和包装方法，按时、完好地接收和运送药品。之后病人可以去药店取他们的处方药。

       服务流程

       药品福利管理者代表支付方，利用大规模的订货量来获得药品折扣。

       药品福利管理者、制造商和保险公司共同制定了由保险公司承保的药品的清单（称为处方集）。而药品福利管理者可以给某种药品优先使用权，以换取折扣和其他福利。

       保险公司为患者提供处方药保险，将一些由药品福利管理者通过协商节省下来的钱转给他们。

       资金流动

       药品供应链中的资金流动通常是复杂且低效的。

       • 患者:向支付人（通常是保险公司）支付医疗保险。购买药品时向药品福利管理者支付一笔共付医疗费。（注意:当患者在药房支付共付医疗费时，药房不会保留这笔钱——而是直接给药品福利管理者。）在购买某种药品时，可能会得到制造商对于共付医疗费的补助。

       • 药房:购买药品时付钱给批发商。销售药品时，从药品福利管理者处获得协商后的费用。

       • 批发商:批量购买药品时付钱给制造商。在药房购买药品时收取费用。

       • 药品福利管理者:当患者在药店购买药物时，向药店支付商定的费用。有三个资金来源:支付者（支付药品福利管理者的谈判服务）、患者(以共付医疗费的形式)和制造商（提供折扣和其他福利给药品福利管理者以换取药品的优先使用权）。

       • 制造商:可向患者支付（以共付医疗费补助的形式），以鼓励其购买药物。从购买其药品的批发商那里收取费用。

       显而易见，整个系统复杂又低效。资金可能会从一方转移到另一方，但最终又会回到第一方（就像药店给药品福利管理者共付医疗费，但最终这笔费用又会回到药店手中）。

       患者从来不会直接付钱给研发药品的制造商或销售药品的药店。保险范围最终可能由制造商提供给药品福利管理者的福利来决定，而不是由患者的用药偏好甚至药物疗效来决定。

       新老玩家如何布局医药供应链？

       同时扮演多种角色的现有企业

       由于医药供应链错综复杂的特性，一些企业选择采取垂直整合的策略。特别是支付方，他们意识到了合并不同业务以及控制分配带来的好处。

       如果收购Aetna的计划顺利进行，CVS将在供应链中担任除了批发商之外的其他所有角色。

       同样，Cigna即将收购Express Scripts，这将为其提供药品福利管理和专科药房，以补充现有的业务。而UnitedHealthcare旗下的业务公司包括Optum （药品福利管理）和BriovaRx（专科药房）。

       简化医药供应链的初创企业

       医药供应链的复杂性和业务合并的趋势意味着医药领域正在发生变化。《药品供应链安全法案》（Drug Supply Chain Security Act）要求各公司采取措施，确保在2023年前对某些处方药进行识别和追踪。

       创新型初创企业正在迅速填补这一空白，旨在帮助现有企业遵守政策，并简化药物流通、支付和价格谈判的过程。

       在一个整合已成为主流趋势的行业，这些初创公司正在清除障碍，为利益相关者简化整个医药供应链的流程。

       药品包装&产品完整性

       生物制剂是一种新兴药物，包括疫苗、血液及血液成分和基因疗法。它对于专注供应链分析和冷链的初创企业是一个很好的应用案例。“这些治疗方法通常复杂、昂贵，而且明显比其他药物对温度变化和微生物污染更敏感。”

       像TemperPack和Vericool这样的创业公司已经分别筹集了1300万美元和500万美元，来提供安全运输温度敏感药品的解决方案。

       其他的初创企业正在利用区块链和分布式账本技术。Hashed Health和Chronicled将其处方药产品配备有印章、标签和其他抗篡改技术，让临床医生和患者对其药品的真实性和质量有信心。

       一些供应链物流公司专注于将药品从制造厂顺利运送到药店，而另一些则专注于将药品直接运送到患者家中。

       例如，在线药房 PillPack根据患者的服药时间表对他们的药物进行分类和包装，然后直接送到患者家里。今年6月，该公司被亚马逊收购，这是科技巨头亚马逊最大的一笔收购之一。

       物流初创企业可以帮助确保产品的完整性，在线药店可以完全代替作为中间商的实体药店。

       药品价格的透明度&协商

       而有几家公司打算从药品福利管理入手。这些公司代表他们的客户进行谈判——或者仅仅是代表普通大众——并获得了越来越多的关注和支持。

       GoodRx公司提供最新的药品价格，并在美国各地的药房协商折扣。该公司在8月初完成了新一轮融资，估值达到28亿美元，成为了这个领域的独角兽企业。GoodRx的竞争对手Blink Health自2015年以来已公开募集1.7亿美元资金，并在其合作的药店中为超过1.5万种药物提供折扣。

       这些公司可能会代替药品福利管理者，为直接销售给药店或患者的制造商进行折扣的谈判。

       直接面向消费者&在线订购

       一些公司绕过了药品供应链中的中间商，甚至通过直接给患者开药和运送药品，跳过了在医生办公室就诊这一环节。Hims（提供治疗秃顶、勃起功能障碍等疾病的药物）、Nurx和The Pill Club（提供避孕药物）等初创公司允许患者直接通过电脑和手机下单。

       这些健康公司通过网络和应用程序招募患者，为他们开非专利药和非处方药，并将药品严密包装后送到患者家中。

       这些公司实际上是跳过了整个供应链。患者不再需要通过医生、支付者、药品福利管理者、批发商和药房才能获得这些非专利药物——相反，他们可以使用一个应用程序来接收和填写订阅。

       按照目前药物市场的模式以及远程诊断的发展，企业可能会将业务扩展到类似的其他领域，比如痤疮治疗（预计到2023年将达到140亿美元的市场）或助听器（到2023年达到90亿美元的市场）。

       简化药品供应链并非易事，道阻且长

       医药供应链目前的形式极其复杂。供应链中间商——批发商、药品福利管理者、药房和支付者——都得益于规模和不透明的结合。

       然而，区块链、物流软件、在线药房和远程诊断等技术可以帮助降低成本，提高效率和可靠性。而很多发展迅速的初创公司拥有创新的产品和商业模式，他们有望引领这种技术创新。

       与美国的情况类似，我国的药品供应链也存在多级、多渠道、市场分散等问题。差异点在于，我国的医疗支出占主导地位的是医保，在控费需求上不那么市场化，所以没有诞生出美国这样的大型药品福利管理组织。

       从市场渠道结构而言，美国医药分开执行较早，院外渠道占主流，国内则相反。近年国内推行“两票制”、“零加成”“处方外流”等政策，正在从根本上改变药品流通的渠道结构，医药零售和药品端的控费正在走向美国模式。

       最大的变数来自于“互联网+医疗健康”政策推行，允许互联网医院为患者进行复诊，在线开具处方并提供药品，这会从根本上影响患者的就医和购药行为。当然，美国也有远程诊疗、互联网医疗，不过美国更多的是存量调整、技术升级，而国内纯粹是一个增量市场，影响范围更广，影响力也更大。

       用信息化手段升级医药物流的商业逻辑也成立，医药物流行业本身智能化水平低，通过互联网平台可以进行信息打通、资源共享、资源调配，提高医药供应链运行的效率，目前国内已经有一些公司在供应链智慧升级的赛道上布局，并取得了积极成效。

       展望未来，想要简化医药供应链的初创公司将不得不与监管机构、企业惰性和大型垂直整合公司作斗争。但如果他们成功了，价格谈判和药物流通的新方法会将供应链的中间商从多家减少到仅一家，医保、支付方、患者将从中获益。