在前期个别城市试点基础上，2018年12月7日国家组织的，以北京、天津、上海、重庆4个直辖市以及沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个副省级城市（“4+7”）作为集群试点城市，选取31个通用名药品进行“带量集中采购”的工作顺利启动，最终，有25个药品集采中选，采购成功率81%。其中，通过一致性评价的仿制药22个，占比88%；原研药3个，占比12%，仿制药替代效应显现。与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，此次集采中选价平均降低52%，最高降幅96%，降价效果显著。

       这次药品“4+7带量集采”试点，尽管所涉及的药品在全国药品总量中的比重非常低，也尽管政策落地伊始，社会仍有争议，资本市场有所反应……但试点效果明显，信号强烈，颇具示范和推广意义，其意义绝不仅仅是降低药价，更重要的是还可能成为整个医疗体制深化改革的重要推力。

       剖析整个药品产销流通链条上的各利益方，不难看出，药品采购实际上是整个药品流通中至关重要的环节，深化药品采购改革应该成为推动整个医疗体制深化改革的切入口。

       药品产供销链条上的思考

       基于药品产销流通链条的观察，会发现患者是这根链条上的成本最终承担者，但却基本上没有多少选择权、决定权，成为整个链条上最突出的弱势群体。接踵而至的思考是：怎样才能合理统筹药品生产和流通的全领域，有效保护消费者的合法利益？

       近年来，针对药价快速上涨、药品价格虚高等引发全社会关注的焦点问题，中央和各地政府相关部门积极推进药品集中采购工作，做了很多尝试，对抑制药价过快上涨发挥了一定作用。但由于种种原因，药品生产供应方、仓储运输渠道方、医疗机构采购方，患者使用消费方、医保费用支付方、医疗行业监管方等等的相互关系难以理顺，各地政策难以协调统一，地方保护和市场分隔难以消除，总体上效果不尽人意，问题依然非常突出。

       实际上，药品不是普通的日用品、消费品，而是与疾病紧密相连的，一般人对药品的认知、用量和价格等的把握远远不够，用什么药、用多少药、如何用药等，主要是由医生决定的，患者的选择权非常弱，但却要承担药品的最终购买成本，医保费用支付方也基本上只能按患者支付金额的既定比例予以支付，处于相当被动的地位。

       在这种情况下，如果将医生、医院的收益跟药品挂钩，就非常容易产生一系列问题，包括推动医生多开药品，多开关系户的药品，多开高价的进口药，推动药品价格走高，不仅增加患者用药成本，而且可能增加用药风险，引发其他健康问题，并将诱导医疗机构把大量精力放在药品和医疗器材经营上，而不是放在疾病诊断和治疗乃至健康管理上。同时，还将严重抑制同质低价本国药品生产企业的发展，推动药企把大量精力和资源用于产品外包装上，而不是用于质量改进上；用于产品推销乃至贿买，而不是产品研发上；与最终消费者隔离，大量资金被下游医疗机构拖欠占压，增加生产经营的压力和困难等等。这不仅会加重全社会看病难、看病贵的难题，并令医保资金难以承受，影响脱贫攻坚战的完成，而且会有损医生的职业道德，破坏医疗体系合理的运行机制，滋生不公与腐败问题，影响社会稳定，成为事关全民健康和全面小康建设的突出问题，必须高度重视、有效解决。

       其中，药品采购是最为关键的环节。

       在药品产供销整个链条上，患者才是真正的终端用户与成本承担者，但单个患者在整个链条上的制衡能力极其薄弱，如果没有真正代表患者的强有力的政府和社会力量参与，完全交给市场自由竞争，必然会导致市场扭曲，滋生严重问题。但药品产供销毕竟是一种经济行为，完全排除市场机制的基础作用，实施政府高度的行政管理、统购包销，也是不现实的，同样会产生机制扭曲，产生严重问题，这已被医疗改革前的实践所证实。

       因此，必须统筹药品生产和流通的全领域，更好地发挥市场在资源配置和运行中的基础作用，同时又要发挥好政府的引导和监督管理作用，坚持“市场主导、政府引导、强化制约、公开透明”。

       重点是探索改进和完善药品集中采购方案，形成以市场为主导的药价达成与调节机制，建立科学的药品流通秩序，坚持市场公平竞争，确保药品质量与供应。与此相配套，理顺医保管理与医疗监管部门的职责关系，消除不合理的中间环节与成本费用，切断医生及医疗机构与药品之间的利益链条，推动医生和医疗机构真正站在患者角度，出于治病救人的需要合理选用药品和数量，降低群众用药成本，提高群众用药安全，推动医疗保障减负增效，促进药品生产、流通企业与医疗机构聚焦主业、转型升级、健康发展，进而推动整个医疗体制深化改革，推动医疗产业良好发展。

       改革的新“切入口”

       12月13日召开的中央政治局分析研究明年经济工作会议，特别强调要“提高人民群众的获得感、幸福感、安全感”，特别强调要“促进形成强大国内市场”，特别强调要“创造性贯彻党中央方针政策和工作部署”，提出“明年要继续打好三大攻坚战，按照已确定的工作方案，针对突出问题，打好重点战役”，“要保持战略定力，注重稳扎稳打，加强协调配合，聚焦主要矛盾，把握好节奏和力度，努力实现最优政策组合和最大整体效果”，要“加强保障和改善民生，着力解决好人民群众反映强烈的突出问题”。这为明年经济工作确定了大方向、大原则。其中，深化药品流通体制乃至整个医疗体制改革，促进医疗产业健康发展，完全符合相关要求，理应成为当前改革发展稳定的一个重要落脚点和切入点。

       实际上，20年前，1997年东南亚金融危机爆发，1998年中国南方又遭遇重大洪灾，给中国经济带来极大挑战，为此，在围绕寻求新的增长点广泛讨论研究后，1999年国家开始全面深化住房体制、教育体制、医疗体制改革（“三大改革”），从原来“住房是分配的，教育是义务的，医疗是公费的”，主要偏重于公益，缺少经济回报，难以有效发展，转而推动其作为产业进行开发，吸引社会资金，包括海外资金大量投入，推动国家“资源变收入，收入变投资、投资加杠杆”，带动经济止跌回升，呈现出明显加快发展的态势，为中国加入WTO奠定重要基础。

       于2001年12月加入WTO的中国，吸引国际资本和产能大量流入，国家外汇储备快速攀升，中国很快成为新的世界最大制造业基地，也带动全球经济开启新的一轮增长周期。当然，这也推动全球性产能过剩和流动性过剩更加严重，世界经济格局发生深刻变化。2007年美国爆发次贷危机，进一步引发次年的全球金融危机。危机爆发后，20国集团很快采取力度空前的联合救市运动，中国更是迅速调整宏观政策，推出大规模经济刺激计划，在主要经济体中率先止跌回升，吸引更多国际资本和产能流入，一举超过日本成为世界第二大经济体，综合国力和国际影响力迅猛提升。这一过程中，三大改革催生的三大产业，包括医疗体制改革和医疗产业的发展，发挥了至关重要的作用。

       但是，在全球产能过剩、有效需求不足之矛盾日趋严重的情况下，中国出口面临越来越大的制约，中国大量依靠资源消耗和环境破坏推动经济发展的模式面临越来越大的瓶颈束缚，“三大改革”催生的三大产业发展也积累了非常深刻的社会矛盾和金融风险，亟需推进各自的重新改革，促进其健康发展。因此，中国经济增长从2011年四季度开始，下行压力不断加大，难以维持两位数高速增长。2014年中央明确提出，中国经济已经进入新常态，不必追求两位数增长，要从高速度增长转向高质量增长，推动发展方式转变、增长动能转换、经济结构调整。2015年底中央经济工作会议进一步强调推进供给侧结构性改革。中国经济增长逐步进入换挡转型深刻调整的关键时期，没有深刻的变革和广泛的开放，中国有可能陷入中等收入陷阱难以自拔。

       到2017年底党的十九大召开，中国经济增长下行已经持续6年，国际国内局势发生深刻变化，各种矛盾和深层次问题开始集中暴露，亟需明确新的发展方向、目标、方略，从而凝聚人心、坚定信心，攻坚克难，实现中华民族伟大复兴的中国梦。正因如此，十九大确定的新时代、新思想、新方略至关重要，中国在开启改革开放40年之后，又将推动新的一轮更加深刻更为广泛的改革开放。

       但是，改革意味着秩序的重新调整和利益的重新分配，非常复杂和艰难，充满风险和挑战，重大改革必须把握好方向和节奏，聚焦突出问题和主要矛盾，找准落脚点和切入点。

       当前，房地产、教育、医疗依然是事关经济社会发展稳定的重要领域，也是矛盾集中和亟需改革的重点领域。相对而言，房地产和教育的改革更加复杂和难以把握，而医疗领域，特别是其中的药品和器材，实际上属于工业产品，其生产流通领域改革是相对容易的。因此，理应将医疗体制改革作为当前全面深化改革的重点，把药品流通体制改革作为整个医疗体制改革的重心，把“带量集采”作为药品流通体制改革的切入点，积极加以推进。

       现在，药品“4+7带量集采”试点已经取得明显成效，以此为切入口全面推广，或将带动医疗领域一系列深刻变革，应该认真总结，进一步完善，加快推广，尽快在全国范围全面实施。政府可提出明年全面实施后全国范围内平均降低药价的明确目标，作为明年十大惠民工程之一积极加以实施。

       在此基础上，要配套完善基本药物制度，建立严密的运行和监督机制，尽快切断医生和医疗机构与药品及医疗器械的利益联系；深化医疗行业薪酬制度改革，提升医务人员合理收入水平，着力体现医务人员的技术劳动价值；深化医保支付方式改革，强化医保资金监督，提高医保精准管理水平；突出以人为本，注重全方位、全周期健康管理，推进分级诊疗和处方外流制度建设，优化医疗资源配置；开放药品、医疗和健康管理市场，鼓励和保护民营企业参与，更多地依靠市场竞争机制改进供给和服务水平等，推动整个医疗体制深化改革和医疗产业健康发展。

       可见，全面深化药品采购改革，意义重大，不妨将深化药品流通体制改革作为当前事关民生福祉、凝聚社会人心、全面深化改革的一项重点工作加快推进，全力攻克这场利国利民的重点战役。