医保支付改革，来了！

　　12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，明确将加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，组织开展DRGs国家试点申报工作。

　　▍DRGs国家试点正式开始

　　通知要求，原则上各省可推荐1-2个城市（直辖市以市为单位）作为国家试点候选城市，并对候选城市应该具备的条件作出要求。

　　国家医保局要求，各省要积极推动和参与按DRGs付费国家试点工作，建立健全工作机制，指导拟申报国家试点城市做好调查摸底、数据收集等前期准备和申报工作。

　　按照通知要求，12月20日前相关材料应报送国家医保局。国家医保局将综合评估，确定试点城市及后续工作。

　　今年3月国务院机构改革方案发布，组建国家医保局，这一消息让整个医药界瞬间沸腾。

　　时任北京大学政府管理学院教授顾昕在接受赛柏蓝访问时表示，新成立的国家医疗保障局，整合了医保基金管理、发改委的药品和医疗服务价格管理权，一定会加快“三医联动”，尤其是医保支付改革。

　　说时迟那时快，瞧，医保支付改革真的来了！

　　▍什么是DRGs付费？

　　DRGs即Diagnosis Related Groups，翻译成中文即“按疾病诊断相关分组”。

　　DRGs付费指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

　　与单病种付费不同，DRGs付费覆盖全部疾病谱。在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算，在进行规范编码的基础上形成科学，合理和适合于不同病种的类似分组空间。若患者出现合并症和并发症后，病组会发生变化，治疗疾病的费用也会跟着改变。

　　在DRGs付费机制下，医生不需要面对费用上升压力，可以在其相关诊断分类标准下进行有效治疗，患者不仅可以得到良好的治疗效果，而且可以尽量缩短病程，获得更好的愈后。

　　▍更严格有效的控费手段

　　由于按病种付费、DRGs付费是预先支付的机制，如果治疗实际费用超出相关文件的规定则需要由医院自身消化，因此医院和医生必定会严格按照临床路径来进行诊疗。

　　这相比目前的控制药占比、限制辅助用药等政策，将是更严格有效的控费手段。

　　因为，按病种付费、DRGs付费下，医务人员将会尽量采取最为合理、最为经济的治疗方案。如果医院能够通过改进管理和诊疗流程，省下一部分费用，就归入医院的盈利。

　　在此前试点中，也确实起到了较好的控制医疗费用的作用。

　　据媒体报道，北医三院、北大人民医院等北京六家大型三甲医院DRGs支付试点中，选择了108个病组。这样操作后，108个病组的医疗成本支出平均下降19%。

　　据了解，试行总额控制下的DRGs付费方式改革以后，江阴市人民医院2017年住院率与2016年基本持平，2017年次均住院费用比2016年降低1.2%，其中药占比降低2%。

　　江阴市社会保险基金管理中心负责人表示，“这是自我市医保制度建立以来，医疗机构的次均住院费用首次出现下降，表明总控下的DRGs付费方式改革取得了较好的控费成效。”

　　▍药企营销模式，将彻底颠覆

　　早在2017年6月，国务院发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确提到：

　　 “2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。”

　　在今年3月20日，原国家卫计委官网发布《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》。再次强调：

　　 “扎实推进医保支付方式改革。贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式，2018年国家统一确定100个以上的病种，指导各地推进实施。推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，完善按人头、按床日等多种付费方式。”

　　如今，新成立的国家医保局正式发文，开展DRGs付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，显然是上述政策的落地。随着医保支付改革的推进，相比过去长期以来实行的医保按服务项目付费，按病种付费将极大改变医生的诊疗行为。

　　按科院公共政策研究中心主任朱恒鹏的说法，在按病种付费下，按照“结余留用、超支分担”的原则，医生享有剩余索取权和剩余控制权。

　　中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾曾撰文分析，在新的医保付费制度下，医院对医生的绩效考核必然会发生较大转变：

　　由过去通过过度诊疗、大处方、开高价药为医院带来较大效益，转变为合理诊疗、少开药、开性价比高的药，为医院带来较好的效益。在新的医保付费机制的激励和约束下，医院自然会产生主动降低药品采购价格、少开药的内生动力。

　　长期以来靠药品高定价、渠道空间大拉动销售的传统药品营销方式也将被颠覆，对药企的经营行为将产生革命性影响。

　　有业内专家向赛柏蓝表示，随着医保支付改革的推进，未来，预计95%的药品都将被覆盖在按病种付费为主的多元付费方式之下。

　　届时，以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式，也将彻底影响所有医药人。

　　附：关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知

　　各省、自治区、直辖市医疗保障局，新疆生产建设兵团人力资源和社会保障局：

　　为认真贯彻党中央、国务院决策部署，落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称55号文）要求，加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，我局决定组织开展DRGs国家试点申报工作。有关事项通知如下：

　　一、高度重视推进按DRGs付费试点工作

　　推进医保支付方式改革是党中央、国务院赋予国家医保局的重要职能，是完善中国特色医疗保障制度的重要内容，是推进医药卫生体制改革的一项长期任务，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。为落实55号文提出的“国家选择部分地区开展按DRGs付费试点”任务要求，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。各级医保管理部门要高度重视，积极参与按DRGs付费试点工作，加快提升医保精细化管理水平，逐步将DRGs用于实际付费并扩大应用范围。

　　二、工作目标

　　按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

　　三、范围和条件

　　原则上各省可推荐1-2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市。试点城市应具备以下条件：

　　一是试点城市当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作；医保行政部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力。

　　二是试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。

　　三是试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。试点医疗机构医院领导层和医护人员有较强的改革主动性，并能准确把握改革内涵；诊疗流程基本规范，具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度；可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据；具备对HIS系统接口进行改造的能力，与医保经办系统及分组器实现数据互传。

　　四是试点城市医保部门与本地卫生健康、财政等有关部门，以及区域内试点医院保持良好的合作关系，已经建立常态化的协商沟通机制。

　　五是试点城市医保基金运行平稳，有一定结余。

　　四、工作要求

　　各省要积极推动和参与按DRGs付费国家试点工作，建立健全工作机制，指导拟申报国家试点的城市做好调查摸底、数据收集等前期准备和申报工作。

　　各省级医保部门应提交书面申请，于12月20日前将书面申请与信息汇总表报送国家医疗保障局医药服务管理司。我局将综合评估，确定国家按DRGs付费试点城市，并开展后续工作。