2019年1月1日，国务院办公厅印发了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，明确了带量采购、以量换价、招采合一、保证使用等多项基本原则。到目前为止，第一批4+7试点城市的招标采购结果已经出炉，并且第二批目录据说也已在酝酿之中。

       值得注意的是，4+7及此前一些省试点的集中带量采购，取得的最大成就，首先是战略性的、理论上的明辨是非，其次才是具体成果。

       首先，此次集中带量采购的做法，至少在以下几个方面，改变了现状，尊重了规律，符合了法律。一是公开采购数量；二是量价真正挂钩；三是切实履行合同；四是自觉信守承诺；五是预付药品货款；六是权责相称并确保一致；七是企业自主报价。

       带量采购是药品集中采购中最重要、最应该、也最简单、最容易实施的环节。但一直以来，带量采购只是宣传口号，实施的根本就是不带量采购。而这次集中带量采购，带量成为采购过程中不可回避的标志性关键词，明确了带量之量是“采购量占这11个城市用药需求量的30～50%”,再也不可能以医院之带量来偷天换日替代集中采购之带量。

       至于这次集中带量采购的大幅降价，则在意料之外、情理之中。有分析，现在的药品最终消费价，其中医生、医院、医药代表的费用，要占到55%左右。剩下的45%，才是生产成本、配送费用、上缴税金、投资回报。而这次集中带量采购，国家已经承诺带量，实际上不再需要这些占最终价半数以上、回扣贿赂性质的营销费用和利益输送，降价岂不合情合理？况且还有一个“30%预付款”和“及时回款”的优惠政策。

       而过评药在很大程度上开始了对进口原研药的替代。现在公认药价虚高的绝大多数是进口原研药、专利药、独家药。客观地说，这个高价有一定的道理：比如原研药要消化巨大的研发成本；专利药有专利保护；独家药竞争对手较少；这些药有比较好的疗效；副作用和不良反应相对较小。所以，一般很难迫使这些药降价。

       这次采购，一大批国产过评仿制药，质量疗效直逼进口原研药，加上取消了原先错误执行的对进口原研药的超国民待遇“一品两规”，进口原研药开始被国产过评仿制药替代。国产仿制药的大幅降价和公平竞争，还推动了继续占有市场的原研药降价。本次中选的两个原研药，分别降价76%和68%，与国外相比，降价25%以上。

       这也是对一致性评价工作的实际支持。一致性评价是国家力推的措施，意图通过和参比制剂的试验比对，确认仿制药在质量和疗效上与原研药一致。从而：（1）以国产仿制药取代进口原研药；（2）促进原研药价格下跌；（3）推动原研药和仿制药的公平竞争；（4）淘汰一批落后的药品产能。实际采购达到了上述目的。中选过评仿制药占比88%。

       医保在其中扮演的角色则是通过新增药品采购预付款，意图减少拖欠。医保基金提前预付总价30%的货款给医院，是药品货款支付方在自己的法定责任之外，主动承担的“损己利人”的善意措施，体现了高尚的情操。但要完全达到减少拖欠的预定目标，还需要有相应的措施。有没有资金只是硬件，能不能做到真正减少拖欠，还得看有没有减少拖欠的机制软件。

       01、未解决问题将是改革重点

       在以前的药品集中采购中，存在着较多的问题。这次集中带量采购解决、缓和了一批，剩下的问题将是今后的改革重点。

       第一，还未能建立科学合理的药品价格形成机制。

       当前药价的现实是虚高和虚低并存。价格虚高的药品，大多是原研药、进口药、独家药；价格虚低的药品，大多是经过多轮竞争的药，有的价格低到成本之下，从而被迫退出市场，产生短缺。短缺药品则必然被同类高价药替代。当不正当竞争压低药价、出现了药价虚低，离药价虚高的出现，也就不远了。这就是经济规律。

       这一次集中带量采购，只靠竞争降价，还未能建立科学合理的药品价格形成机制来精准调价：降低虚高的药价，提升虚低的药价。

       2号文件提出要“探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制”，针对的应该是所有药品，首先是价格虚高和虚低的药品。希望在今后的药品集中采购中得到体现。

       第二，还未能防范和消除短缺药品的产生。

       药价下降有利于减少病人和医保的开支，当然会受到欢迎。但是，正当的药价下降，应当首先具有供应可及性、质量可保性、生产可持续性。一味追求降价到了极致，就会短缺。这次试点的缺陷是没有采购价格虚低包括已经短缺的药品。大量长期的药品短缺，对同行、对病人、对企业自身，都会造成极大的、甚至可能是难以挽回的损害。

       第三，要研究如何进一步扶持一致性评价。

       这次采购在支持过评药品进入采购市场方面，成效明显。

       现在还有99%的需过评药品没经过一致性评价，其中，评价成本太高是一个重要因素。如果不能把评价所耗费的成本体现在药品售价之中，今后继续推开一致性评价的难度会很大。

       第四，要研究合法合理地实现异地药品价格平衡。

       4+7集中带量采购后，有关部门已经明确：“不鼓励各省单纯的跟价行为”。道理也很明白，因为“采购模式不同、不带量、预付模式不同”。换言之，不赞成各省之间的“最低价联动”。但是，据一些网站披露，部分省市已经有了联动最低价的打算。与此同时，取决于是否进入集中带量采购，省与省之间、市与市之间相同药品价格相差极大。比如某个药品在上海和山东某市之间价格相差十几倍，某个药品在四川两个市之间，相差甚至几十倍！引起了社会的极大反响和不安。

       对邻省邻市价格落差过大的不合理现象，确实应当解决。但是，解决的办法绝不是“最低价联动”，这既没有合法性，也没有合理性。

       从合法的角度讲，各省最低价联动并没有法律政策依据，任何一个采购合同，其法律约束都只能限制于本合同约定的各要素；从合理的角度讲，省与省之间的成本并不相同，一定价格差别是正常的。最低价联动违背经济规律，我国即使在计划经济时期也没有这样做。

       解决这个问题的理想办法，就是加快改革步伐，率先在药品价格高地，尽快实施集中带量采购，压低过高的价格。

       临时过渡办法，也可以采用高价地区委托低价地区采购的方式，分享已有的低价成果。委托地区承担委托采购的成本。

       02、带量采购趋势走向

       目前来看，六类采购将会成为接下来带量采购的趋势。

       第一，集中采购。

       采购主体将包括多城市联合体、省集中采购。至于医联体采购，医保部门正在通过医保信息平台建设（投资3亿，已经启动）和参与紧密型县域医共体集中采购，逐步推进。网上有披露，北京、陕西、广州等多地已经启动这方面的工作。浙江省去年6月发出通知，将通过具有独立法人资格的28个紧密型县域医共体（共有30家县医院、190家乡镇医院），开始执行药品耗材统一采购、统一支付工作，原有医院采购接口、采购平台权限，今年1月1日起停止。

       第二，带量采购。

       经济规律、市场信用将受到尊重。找不到任何法律依据、说不出任何理由、得不到任何市场主体公开支持、以损害政府信用为代价的不带量采购，将一去不复返了。

       第三，竞争采购。

       以国家的法律法规、政策制度、技术标准为衡量，以公开、公平竞争为手段，药品生产企业之间的竞争将走上正轨。虽然暗箱操作将大为减少，但惨烈的竞争将会在另一个领域展开。

       第四，降价采购。

       降价始终是任何采购永恒的主题。虽然这次试点之后，国务院对药品短缺做了专题研究，估计一些短缺药的虚低价格有望得到提升。但大多药品，尤其是利润较高的药品，一定还会被继续压价。药品企业一定要以保持微利不亏的低价为预期。

       第五，规范采购。

       公开宣称药品采购因为什么什么原因，可以不遵守《招标投标法》、《政府采购法》和相关法规规章的现象，将不复存在。依法依规将被所有参加药品集中采购的各个主体严格遵循，一轮接一轮的药品集中带量采购将在法治的轨道上运行。

       第六，扩大采购。

       4+7采购试点之所以只在31个产品之间展开，是因为过评的仿制药太少。随着过评仿制药数量的增加，药品集中带量采购的规模将会不断扩大。并且，随着药品采购规模的扩大和经验的积累，药品辅料、医疗器械的集中带量采购也一定会逐步上场。

       03、集中带量采购后的产业格局展望

       今后的药品采购，将可能在国家和省两个层面，陆续推出。

       第一，药品集中带量采购将是药品生产企业面对的最大市场。

       国产过评仿制药的数量正在逐步增加。2018年12月22日，全国需要做一致性评价的药品品种近2万个，只过评132个。到2019年3月底，则过评240个。预计下一步集中带量采购，品种将会大幅度增加。留在集中采购之外的药品市场，会越来越小。

       第二，企业将严格履行所签订的带量采购合同。

       这次集中带量采购，国家以明确并保证落实采购量作条件，换得了药品的低价格出售，这是市场配置资源的做法。中选后按约定交付药品，是企业的应尽责任。这次采购所压低的价格，主要是不合法不合理的营销费用及利益输送，所以，大多企业仍可保持盈余。但是，市场上突发的原材料、能源等涨价，都可能让企业由盈转亏。对此，企业既不能降低质量要求或改变工艺流程来消化上涨的成本；也不能停产断供，影响医院治疗需要，危及病人生命健康。

       虽然成本上涨会造成亏损，但履约是企业应有的担当。因为企业的采购报价，肯定经过精细的测算，可以维持供应。至于难以预料的原材料能源涨价，那也应该在企业的市场分析和预测之中。企业没有预见，只能说经营管理水平还有待提高。负责任的企业在这个时候，就是亏本，也应该维持一个周期的供应，以维护自身的守法守信形象。

       第三，预定的采购量、价不能落实的情况，将会大幅减少。

       从首次试点看，半个月完成预计采购量的27%，未发生医院的二次议价，是好事。至于能不能完成预定的采购量，得到最后期限才能见分晓。希望今后能逐步建立一整套的明责、定责、查责、追责措施，确保落实采购合约。

       如果带量采购的量得不到落实，那么，就在法理上和实际上动摇了集中带量采购所确定的价。量价齐废，后果不堪设想。

       但医院医生如何应对带量采购尚不可知。因为被安排的医院采购量和能落实的医院采购量以及医生的处方结果，并非完全一致。

       第四，一致性评价既促进过评产品的销售，又促进企业的优胜劣汰。

       一致性评价通过筛选，保证了采购药品的质量和疗效，促使低质低效药品退出市场。这种药品之间的竞争必然发展到药品企业之间的竞争，中国五、六千家药厂的不合理状况，也许会因此而得到改变。

       一致性评价走到今天，下步大概率发生的事：

       （1）集中采购促进一致性评价的力度会越来越大。

       （2）尚未过评的仿制药，将会加快步伐，全力参评。

       （3）已有三家同类药过评的仿制药，不能再被集中采购选用。除了另有营销谋略，企业参评此类药的积极性将受到影响。

       （4）综合测算一致性评价所增加的成本和落实带量采购所减少的费用，反映在集中采购上，大幅度降价是可能的。

       （5）一致性评价和带量集中采购的技术和经济双重夹击，将会改变我国药品生产企业多、小、散和仿制药多、小、低的局面。这有利于医药产业巨头的出现和全行业素质的提高。

       第五，集中带量采购的药品报价将会趋向科学合理。

       企业今后在药品集中采购中的报价将体现产品的真实成本构成。低到成本之内的虚低报价，是不可持续的，这会导致断供。

       据有的省医药行业协会披露，有的企业核算产品成本不摊研发成本、不摊建设产能成本、不摊管理成本，这些成本由同企业的其他产品分摊，这样的核算是不符合国家的财务核算规定和会计制度的，核算出来的价格，也不是真实的价格。这样的核算，在规范的法治国家，称为倾销，按国际规则，应受到政府部门的制裁。

       倾销一是破坏了正常的市场秩序，扰乱了价格；二是侵犯了守法企业的合法权益，侵占了它们的市场份额；三是倾销所搁置的成本，要么转移到其他产品，要么由日后抬价后的产品购买者承担，对其他消费者不公。

       市场上不断出现的药品中标后脱标、断供、短缺现象已经证明：防止药品短缺要首先从采购报价开始。

       对已经明确带量的集中带量采购，2号文件要求“有效防止不顾质量的唯低价中标”，科学测算、理智报价，才能还市场一个公平，还同行一个公正，也还自己一个公道。

       第六，高度重视短缺药品产生的防范与消除。

       近年来国家重点推出的基药，由于缺乏合理的价格形成机制，已有约三分之二发生不同程度的短缺。药品价格虚高虚低这两种表面上极致相反的现象，都是因为不尊重经济规律。国家为药品集中采购设置的原则“质量优先、价格合理、性价比适宜”，是正确的。而实际采用的“唯低价是取”做法，片面利用了竞投降价的机制特性，降低虚高药价并没到位，反而逼死了低价有效的药品，导致短缺。

       据有关医药网站公布，在2018年进行的各省药品集中带量采购中，上海备选的康芝药业的尼美舒利，因成本上涨，2019年1月3日退出备选，1月7日被正式取消资格。此类药品还有内蒙古135个，宁夏47个，辽宁44个。

       最近国务院43次常务会议专题讨论了短缺药保障问题。认定了定点生产短缺药品的措施，要建立短缺药品的采购机制和定价机制，可望收到预期效果。

       一般来说，产品的供给短缺总是和产能不足并存的，而产品的供给多余总是和产能过剩并存的。但中国的药品短缺是个奇葩。药品有市场需求（有时甚至是急需），有生产能力（有时甚至是过剩），有产品形象（一般疗效明显），有社会口碑（有的救命药甚至要开后门才能买到），在整个行业去产能、去杠杆、去库存的大形势下，还是产生了短缺，且为数不少。

       药品短缺有原料垄断、批准文号不多从而竞争替代产品不多、相关各方交流沟通不够等多种原因。但采用非市场手段把药品出厂价格压到成本之下是主要因素。如果有科学合理的价格形成机制，药品产能会转移到小品种药品特别是短缺药品的生产方面，这将缓解药品供应的短缺。不能只重视虚高，漠视虚低；只重视现实的虚高，漠视潜在的虚高。因此，只要政府部门落实好“定点生产”、“基地建设”、“专项采购”、“一品一议”等措施，完全可以保障短缺药的供应。

       另外，在集中采购中的单一品种中标，也具有极大的风险，容易因为一家企业的断供，导致一大片地区的药品短缺。

       2号文件要求：“坚持以人民为中心，保障临床用药需求，”首先是要防止常用、有效、低价的药品的缺失。

       第七，仿制药与原研药的竞争将会改变。

       过评之后的仿制药，将会逐步挤压原研药的市场，并迫使原研药大幅度降价。仿制药相对于降价之后的原研药的竞争，将从质不如人、价低于人，过渡到质量相仿、价格相近的同平台竞争。原研药的优势，也从价高易销，转换到了质高易销、名高易销。那将进入一个双方都需要重新研究竞争策略的全新战场。可能会出现仿制药批件转让、收购、归并和仿制药生产企业转产、兼并、重组的新动向。

       第八，有可能医保的药品预付款将直接支付给药品企业。

       这次集中带量采购，医保基金承诺“按不低于采购金额的30%预付医疗机构，鼓励医保基金直接向企业预付款，调动企业积极性。” 这样的预付措施，有待观察实际效果。而2号文件明确“有条件的城市可试点医保直接结算。”还规定“医疗机构作为药款结算第一责任人，应按合同规定与企业及时结算，降低企业交易成本。严查医疗机构不按时结算药款问题。” ，这样的规定，有待各地落实。

       药款拖欠有多种原因，但根子在医院，得利也在医院。医院拖欠药款，可以吃利息，可以投资理财，还可以以此要挟企业降价或回扣，利之所至，当然不会按时支付。这已成为机制。所以即使医院收到了医保基金的预付款，是否能按时付款仍是一个不定数。国家已经有了很多解决药品欠款的限制性规定，但是，只有禁则没有罚则，更缺乏机制性的措施。拖欠有利的机制不变，效果难以改变。

       十九大政治报告明确：“全面取消以药养医，建立药品供应保障机制”。这个新提法不仅把“破除”改成了“取消”，还加了“全面”。新意和难度都在“全面取消”。公开合法的以药养医，一是药品的15%加成，二是拖欠药款作为医院的流动资金。前者是改变资金所有权的以药养医，后者是改变资金使用权的以药养医。如果拖欠资金超过两年，所得经济利益已与15%加成相差无几。

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