随着医保带量采购的展开，大量未中标药品转战药店、民营医院和基层等所谓第三终端，希望减轻政策对其销量产生的冲击。但随着医保支付价的推开，在任何渠道的医保支付价格都将一致，这大大压缩了药企腾挪的空间。但这对采购量较小的药店和民营医院带来了冲击，其药品的售价将大大高出医院，从而造成了明显的客户流失。因此，部分省份将药店也纳入了带量采购，保证了药店能获取和医院一致的采购价格。但将药店纳入带量采购也意味着药店同样被纳入了销量管理，无法成为药企规避政策的避风港。

       5月15日，山东省药品集中采购网发布了《关于民营医药机构试行网上药品集中采购的意见》（下称《意见》），宣布将药店和民营医院纳入集中采购平台。

       《意见》指出，“医疗保险协议管理民营医疗治机构、连锁零售药店可以通过山东省药品集中采购平台网上采购药品。申请参加网上采购的协议医药机构通过网上采购的基本医疗保险目录内药品（不含中药饮片）品规总量原则上不低于本单位使用（销售）的基本医疗保险目录内药品品规总量的60%”。

       虽然山东并不是4+7带量采购城市，但这一举措对市场明显具有风向标的意义。因为随着带量采购在试点地区铺开，药店和民营医院受到了明显的压力，由于无法获得较低的采购价格，其药价要高出医院数倍，这导致客户的大量流失。为了解决药品在不同渠道的价差，将所有渠道都纳入集中采购平台将是未来发展的一个重要趋势。

       但随着该政策的出台，药店销量的60%被纳入销量管理，这意味着药企在药店渠道将面临较大的挑战。

       首先，医院采购量大的药品，药店可以与其一致的价格采购，但因为医院是零差价销售，医保支付价按照医院采购价格制定，这导致相关药品销售毫无利润可言。这从《意见》也可以看到：“药品采购价格由协议医药机构与生产经营企业自主议定成交。属于医保基金结算的药品，实际销售价格高于采购平台中标或挂网价的，医保按照不高于采购平台中标或挂网价给予支付，具体医保费用结算办法由各市制定。鼓励协议医药机构按照不高于采购平台中标或挂网价向参保人销售”。

       其次，如果是医院采购量较小或不采购的未中标药品，药店和民营医院加起来的采购量不会大，很难获得一个较低的价格，这与带量采购中标产品相比没有价格优势，客户需求将明显减弱。

       虽然，带量采购未中标药企正在试图通过零售渠道销售其高价药品，特别是部分消费者愿意自费购买高价药，或者药企通过一定的补贴形式（比如赠送保险和其他产品）来留住客户。但是，与庞大的医院渠道体量相比，药店显然无法成为弥补药企销量损失的主要替代渠道。

       因此，从短期来看，药店和民营医院将面临一个市场的下滑过程，即使纳入带量采购，由于销售相关药品不存在差价，也无法产生利润，营利性机构只能是放弃相关药品销售或者开拓其他药品或产品来弥补损失。从这个角度来看，处方外流将呈现停滞的过程。而且从中短期来看，由于控费以及进行全方位的医疗支付制度改革是医改的重点，处方外流将不再是政策的重点。

       在市场整体变革的情况下，尤其在支付制度改革的大环境下，药店必须转化思维，改变品种依赖，寻找不依赖医保的产品，才能走出困境。

       从大的政策方向上来看，基层纳入集采体系很有可能是下一个趋势。随着医联体在全国范围内的铺开，一方面通过医联体去纳入基层药品的采购，另一方面，即使是松散医联体，基层本身也都是已经纳入省级招标采购平台，直接纳入集采平台也比较容易。基层医保欺诈和浪费在原先并不被重视，随着基层纳入集采，医保对基层的精细化管理也将逐步展开，推动基层医疗体系全面转型。

       因此，随着医保使用组合工具进行监管模式转型，整个医疗服务和产品市场都将面临极大的挑战，推动市场整体转型。

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