在中国的医疗卫生体制改革中，药品采购是各类观点纷呈争辩的重点，也是各方利益博弈取舍的难点。2018年12月开始的国家医保局首批试点的4+7药品集中带量采购，到2019年4月1日，十一城市已全部落地。

       当前实施效果

       自2019年1月1日国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（下称2号文）以来，带量采购推进中的成绩有目共睹。

       1.对过往问题的纠正。包括公开采购数量（不脱离数量谈价格，不脱离数量谈采购）；量价挂钩（数量加则价格降，数量减则价格涨）；履行合同；信守承诺；支付货款；权责一致（谁指定配送商，谁就承担配送期间的连带责任）；以及自主报价等。这些方面存在的问题多年来没有得到很好地解决，这次试点中得到了纠正。

       2.实践中以量定价。带量采购是药品集中采购中最重要、最应该，也是最容易实施的环节。一直以来，带量采购只是药品集中采购的一个良好愿景，但实际执行效果大打折扣。这一次，决策层是真的要带量：首先，命名就是集中带量采购，带量成为采购过程中不可回避的关键词；其次，明确了带量之量，不再以医院之带量来替代集中采购之带量。

       3.大幅降价。这次集中带量采购大幅降价是意料之外，但在情理之中。因为国家承诺带量，实际上是回扣贿赂性质的营销费用和利益输送不再需要，降价是合情合理的，况且还有“30%预付款”和“及时回款”的优惠。

       4.过评药开始替代原研进口。中国的药价，虚高与虚低并存。虚高的绝大多数是进口原研药。这次集中采购一大批过评国产仿制药的中标，也不再有“一品两规”的不公正（或超国民）待遇，过评药开始替代进口原研药。国产仿制药的大幅降价和公平竞争，还推动了原研药的降价。

       5.重视一致性评价。集中采购重视一致性评价目的在于：（1）以国产仿制药取代进口原研药；（2）促进原研药价格下跌；（3）推动原研药和仿制药的公平竞争；（4）淘汰一批落后的药品产能。实际采购达到了上述目的，中选过评仿制药占比88%。

       6.医保预付药品采购款。医保基金提前预付总价30%的货款是好事，但预付给了医院，能不能完全达到减少拖欠的预定目标，还得看是否有减少拖欠的机制软件。

       需要研究的问题

       一是如何建立价格形成机制。这一次集中带量采购，只采购价格虚高的药品，没有采购价格虚低的药品，没有建立科学合理的药品价格形成机制。合理的价格形成机制应该把虚高的药价降下来，把虚低的药价提上去。

       2号文件提出“探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制”，针对的应该是所有药品，首先是价格虚高和虚低的药品。

       二是如何防范和消除短缺药品的产生。药价下降有利于病人和医保，当然会受到社会的欢迎。但是，过分降价的极致就是短缺，药品一旦短缺，对同行、对病人、对企业自身都会造成极大的甚至可能是难以挽回的损害。

       三是如何进一步扶持一致性评价。集中采购对过评药品在市场准入方面的扶持是确凿无疑的。但是，假如不能在药品售价上体现出评价所耗费的成本，今后继续推开一致性评价的难度不小。

       四是如何合法合理地实现异地药品价格平衡。虽然这次集中采购不赞成各省“最低价联动”，但有媒体披露，部分省市已经有了最低价联动的打算。同时，这次采购造成省与省之间、市与市之间相同药品价格相差数倍、数十倍，引起了社会极大反响。

       解决这个问题的最好办法就是加快改革的步伐，率先在价格高地，尽早实施集中带量采购，把过高的价格压下来。临时过渡过程中，也可以采用高价地区委托低价地区采购的方式，分享低价成果，委托采购的成本，由委托地区承担。

       下一步采购趋势

       在笔者看来，下一步一是还会继续延续集中采购的势头，采购主体将包括多城市联合体、省集中采购，或许还有医联体采购；二是配以带量采购，经济规律、市场信用越来越受尊重；三是推进竞争采购，即依靠药品生产企业之间的竞争为手段；四是力推降价采购，以实现保持微利不亏的降价为目的；五是重视规范采购，依法依规将被采购主体严格遵循。其中，集中带量采购将是药企面前最大的市场。

       首轮采购量还不算大，其原因主要是国产过评仿制药的数量太少，所以只推出了31个药品。预计下一步采购品种将会大幅增加，留在集中采购之外的药品将越来越少。

       与此同时，相关方需要切实履行带量采购合同。这次采购，国家以带量换得了低价，这是市场配置资源的做法。所压低的价格，主要是不合法不合理的营销费用及利益输送，所以，大多企业仍可保持盈余。即使发生原材料、能源等涨价，仍需按约定交付药品，这是企业的应尽责任，这也是维护自身的守法守信形象。

       可以预期，今后采购量、价不能落实的情况将大幅下降。从首次试点看，半个月完成预计采购量的27%，未发生医院不能落实预定采购量、价的状况是好事，虽然尚没有全部完成预约采购量，但开了一个好头。希望今后能逐步建立一整套的明责、定责、查责、追责措施，确保落实采购合约。

       另一方面，仿制药质量和疗效一致性评价将进一步促进优胜劣汰，企业的药品采购报价也将更趋科学合理。对此，已明确带量的集中带量采购2号文件要求“有效防止不顾质量的唯低价中标”，企业科学测算、理智报价，才能还市场一个公平，还同行一个公正，也还自己一个公道。如此也能防范与消除短缺药品的产生。因为“唯低价是取”，降低虚高的药价并没到位，反而会逼得价格微利和价格虚低的药品走投无路。此外，笔者以为，在集中采购中的单一品种中标也具有风险性，一家企业的断供会否导致一大片地区的药品短缺需要再思考。最近看到国务院常务会议专题讨论了短缺药保障问题，认定了定点生产短缺药品的措施，将建立短缺药品的采购机制和定价机制，可望缓解药品的短缺。

       最后，笔者预判，在未来的采购中，仿制药或将改变与原研药的竞争格局。仿制药相对于降价之后的原研药的竞争，将从质不如人、价低于人，过渡到质量相仿、价格相近的同平台竞争。原研药的优势，也从价高易销转换到质高易销、名高易销，到那时，将进入双方都需要重新研究竞争策略的全新战场。

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