2018年底的重磅大戏“4+7带量采购”（以下简称“4+7”）彻底搅动了中国医药行业，而这场大戏的影响力无疑将在2019年继续。

       作为国家医保局组建后烧得最旺的“一把火”，“4+7”对行业的洗牌和整合力量不言而喻，但因为其牵扯到的人或企业实在太过于广泛，“4+7”被认为太过激进，没有给企业留下转型时间。另外，过高的药品降价幅度和仅一家中标的结果也被业内人士质疑“政府干预过多”、“回到计划经济时代”等等。

       1月19日，由E药经理人、中国医疗健康产业投资50人论坛联合主办的“2019中国医药产业新年展望会”上，“4+7”作为第一个行业话题拉开年度话题大幕。北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文从药品价格形成机制方面剖析“4+7”背后的理论，并回答以下三个问题：

       医保作为采购方参与交易是否属于政府干预？国际上药品定价规则是什么？如何顺利推行仿制药替代政策？

       史录文强调，医药行业是一个服务于生命健康的行业，一定要站在更高的角度看待问题。

       北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文

       1、集中采购属于“政府干预”吗？

       “由于药品特殊性，实质上药品市场是处于失灵的状态。”史录文说。

       在中国，粗略估计80%的药品在医疗机构出售，药品市场以公益性医疗机构为主要购买方，实质上采购方就是一个垄断方。再加上药品本身信息不对称、部分药品需求弹性非常小，以及医疗的公益性属性，导致了药品市场的失灵状态。因此，如果将药品市场完全放开，一定会存在很多问题。

       那么通过政府干预会变好吗？史录文分析，在全民健康面前，总有政府的行为在干预。改革开放40年来，药品价格一直处在政府干预下，这是一个正常的过程，也是一个正常的逻辑。药品价格规制是一个复杂的系统工程，政府代替市场也会受到复杂因素的影响和制约，导致政府诉求终点与老百姓的感觉达不到一致，政府干预失灵。

       中国还面临更复杂的状态。那就是中医药在中国的地位，面对西药，前者是我们的传统。

       理想中的市场是什么样？企业良性竞争，淘汰落后企业，资源优化配置，市场上产品过硬、价格合理。但经过这么多年，我们一直没有找到这样的理想关系。现实情况是，某企业研发某种新技术，弥补市场需求，然后迅速占领市场获得超额利润，这是跨国药企过去在做的事。之后，中国的模仿者以低价抢占市场，获取利润，逐渐进行转型。但是这个工作做得不好，医务人员和老百姓对我们自己的国货产生了怀疑，产品无法替代原研，只能靠低价竞争，逐渐形成恶性循环，劣币驱逐良币。而研发型企业长期处于良性循环中，资金雄厚，产品依靠高价占领中国市场多年。

       究其原因，这是因为药品市场先发优势巨大。于是就有了政府投资支持后发企业做科研、扶持竞争者、设置区域贸易壁垒限制外来者，以及以市场准入换取技术转移，加强本土产业竞争力。

       这在某种程度上市国家从福利经济学角度，进行财富再分配。这个没问题，但下一步研发规划和市场化技术能否实现？这值得怀疑。

       史录文说：“对于后发工业国，药品价格规制政策具有产业政策的意义。这也是为何产业界坐在这里着急、观望，想看看政府有没有更好的办法。但是政府的办法只能是让老百姓感觉看病不难了、不贵了，这就是我想告诉大家的趋势。”

       2、药品价格是怎么形成的？

       大体上，国际上除了美国药品价格是一个全市场化的、宏观干预的市场，几乎没有一个国家不进行政府价格规制的，只是深度、广度和力度不同而已。

       那么药品价格政策究竟该如何制定？WHO2015年指南这样表示：应基于本国的卫生体系特点、目的和背景，综合使用多种定价方法，应该将定价政策、程序、决策透明化。定价政策需要有合理的法律框架、治理和管理结构，并辅以相应的技术能力。

       史录文表示，国家这几年都在希望回归这些定价原则，但我们在技术方面还有很多东西没有搭建起来，面对中国药品价格形成机制，还有很多工作要做。

       根据WHO2015年指南，国际上政府药品定价方法一般包括对药品供应链加成控制、对药品税收减免、成本加成定价、参考国际价格、仿制药替代政策、使用卫生经济学评价方法制定价格等。

       这些价格制定方法中国几乎都试过。其中仿制药替代政策是使用高质量的仿制药替代过期专利药非常好的办法。史录文说：“这么多年，我们国家一直是仿制药大国，替代不了国外跨国公司的专利药，这是我们巨大的悲哀。从自身角度出发，从我们国家的健康需求出发，如果大家再不把这个事情当回事，恐怕国家再有什么办法也很难。所以仿制药一致性评价，一定要坚持做起来，这是呼唤我们民族制药对于国民信心很好的抓手。”

       仿制药替代政策，好多国家实行强制性的行政手段，要强制替代。但有一个前提是，质量不一致是无法强制替代的。中国作为仿制药大国，仿制药水平提高能为中国制药行业带来巨大推动力。

       WHO建议，立足本国卫生系统和市场情况，使用多种方法协同促进仿制药的可获得性，包括内部参考价、招标（带量）采购、降低过期专利药的共付比例等。

       中国是一个仿制药大国，一个通用名下有上千个批号，企业无法找到自己的位置。尽管作了许多改进，行业还是会被一些低水平企业“带到沟里去”。同时我们的卫生技术评估工作也没做好，企业不了解同类产品市场上已经有多少，不了解别人的进度，投进去几千万，最后硬要把投入的资本回收，结果就导致整个市场环境、生态环境越挤越乱。这就是中国的现状。

       史录文说：“评价药品价格政策的效果，不能只评价价格，还要看行业的产出，这个产出是对健康支撑作用的产出。”

       如此来看，集中采购控制市场价格背后有一系列理论基础。这就回到“4+7”，为何在这个状态下非要推进？到底在中国适不适用？如何在中国构建良性循环过程？史录文建议：“要快速建立医保支付标准体系，使企业看得到前瞻性。我们才能在一种新的体系下运作，市场归市场、政府归政府。”

       3、企业家点评

       康恩贝集团董事长胡季强：我个人觉得是两个问题。一个是价格形成，一个是医保支付，两件事应该分开谈。至于“4+7”，它开创了中国真正的仿制药替代时代，仿制药就应该回归仿制药。我个人判断，10年之后，中国化药企业将只剩下15%~20%。

       费森尤斯卡比中国区总裁丁伟波：对于“4+7”，我认为真的是弊大于利。我评价两点：控制价格不如管理好支付标准，管理好支付标准不如更全面调动服务方自主控制成本的动力。

       坦率讲，有很多质疑的目光，全国市场只有一个供应商，对于质量管理的风险、产能风险能很好地控制吗？当然，改革永远不可能把所有事情都计划好了，任何风险都不去碰触，也是不可能的。

       史录文：我还是坚持认为，透明化的政策决策和透明化的政府方向对市场有更大的好处，而不是今天想起这样做，明天想起那样做。我想今天咱们的预判只能看方向，都在路上，我同意春夏秋冬的说法，马上就是春天了，来得越早越好。

点击下图，预登记观展