2018年11月14日，中央全面深化改革委员会审议通过了《国家组织药品集中采购试点方案》，要求探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制，降低群众药费负担，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。按照工作部署，联合采购办公室于12月6日完成31个品种采购议价工作，目前正推动11个城市落地实施。

       为总结国家药品集中采购工作经验，加快推动地方落地实施，完善相关配套政策，《中国医疗保险》杂志社于12月29日在北京举办青年药政论坛，邀请业内专家以“药品集中采购及实施”为主题开展专题研讨。

       从2001年实施以来，我国药品集中采购政策发生了明显的变化，2009年至2015年主要实行“政府主导、省为单位、网上集采”的模式，2015年进入分类采购阶段。在主导机构上，也有原来的卫计委变为现在的国家医疗保障局。

       带量采购是药品集中采购政策在2018年展开的新篇章。早在2014年底，上海市就开始着手试点带量采购，至2018年共完成三批采购，这为现在所推行的“4+7”模式打下良好的基础。从2018年9月份的政策动员，到当年底实施细则的出台，国家推行“4+7”带量采购的工作紧锣密鼓，既需要医疗保险支付机制的有效激励，也需要药品生产企业和医疗机构的密切配合，这些重要主体之间能否有效协作决定了我国药品集中采购能否顺利落地；同时，医生和患者的个体利得也会影响政策实施的有效性。因此，站在不同利益主体的角度为下一步政策的完善提供分析和建议显得格外重要；而本次研讨从嘉宾从业背景及其演讲主题上看，基本达到了这种预期。

       医疗保险与药品采购

       在全民医保的背景下，医疗保险已经成为医疗卫生服务的主要购买者。有专家指出，个人自付与医保基金支出是联动关系，有一份医保支出，就会产生一份自付，同时也会衍生出自费，可以说医保基金撬动了整个医疗费用的支出。医保发挥战略性购买作用必然要求医保基金所支付的资金要购买到高性价比的药品。该专家引用陈金甫局长曾经讲过的一句话，道出了医保在药品采购中的重要性：“医保购买不仅是当下的值与不值，而是买未来中国医疗的强与不强。”然而，在医疗服务体系中，医疗保险作为第三方支付医疗费用，理论上可能引发道德风险，在信息不对称的情况下，出现供方诱导需求和需方节约费用动机不足的现象，进而出现医疗服务领域的市场失灵。医疗保险的固有缺陷成为全民医保背景下探讨药品集中采购不可忽视的因素。

       上海在探索带量采购时，一方面尝试充分发挥医疗保险的战略性购买功能，另一方面也格外警惕第三方支付所可能引发的市场失灵问题。在前三批的带量采购试点中，先后推出多项政策：面向药企，医保部门谨慎选择药品品种、严格质量标准、策略性调整市场份额、建立医保基金专户预付货款；面向医疗机构，对医院和医生分别实行考核，监控用药行为。总体上，兼顾了医保、药企、医院、医生、患者、政府和社会等多个利益相关方的绩效目标。

       在医疗体系中，通过第三方支付实现对医疗机构行为的调控和监督，是医疗保险战略性购买的重要内容。在新一轮的药品集中采购中，各地相继探索衔接药品采购与医保支付标准的新方案。值得注意的是，“医保支付标准”并不是一个新概念，在大规模实施药品集中采购之前，国家发改委及省级价格主管部门所实行的药品最高（零售）限价，就是医保的支付标准。在药品集中采购之后，取消药品加成之前，“药品采购价+药品加成”是医保的支付标准；取消药品加成后，药品采购价即药品支付标准。在国家医疗保障局成立后，药品采购模式发生变化，医保支付标准与药品采购的衔接成为新问题。专家以重庆市、浙江省、福建省、天津市、安徽省和海南省为例，从医保支付标准的制定层级、制定规则、分享分担和动态管理四个方面介绍了各地的探索性方案。

       关于医保支付标准制定层级的问题，专家指出，医保支付标准层级从低到高可分为五个级别，依次为厂牌、质量层次、通用名（化学结构）、药理类别、治疗领域。我国医保支付标准层级以厂牌、质量层次（即低层级）为主，而以德国为例的国外，医保支付标准层级则在通用名及以上层级；同时在代表品价格与非代表品价格之间的换算方法上，德国制定的换算公式比我国的差比价规则要更加严谨。因此，为了更好发挥医保的激励作用，专家建议根据药品市场价格变异系数确定医保支付标准制定层级，并逐步将其从低层级发展为高层级。

       医保支付标准制定规则即制定基础的函数，其制定基础可能是采购价、市场价或政府定价，可选的算法是最小值法、最大值法、比例法、加成法、平均值法、分位数法等，可见会存在各种各样的方法，以上地方方案中恰好体现了这种多样性，专家认为，理论上讲没有哪个方法更好，只能根据特定需要做相应的选择。由于医保支付标准制定基础不同，动态管理的方式也会不同。专家认为，在以市场价格为基准制定的医保支付标准以及在以采购价为基准并涉及市场价格的医保支付标准的情况下，可采用实时管理（连续型）的动态管理；在以采购价为基准并不涉及市场价格的医保支付保准情况下，可采用分阶段管理（离散型）的动态管理方式。

       医保支付标准分享分担问题一般会涉及医疗机构、医保机构和患者三方，但国内外多采用医疗机构自享自担的方式，以强化对医疗机构的激励，鼓励医疗机构自主降低实际采购价。当然，专家也提出，对于选择哪一种具体的分享分担措施，政策的倾向性往往比理论探讨的影响力要更大一些。对于结余留用政策，还有专家认为，将基金节省部分直接拨付给医疗机构存在基金管理合法性的问题，也将面临来自财政、审计等部门的压力，因此还需要进一步研究，既满足医疗机构的预期，也不加重患者的负担，还能够合法合规。

       另外，为了进一步减轻特殊人群用药负担，专家建议，应同时鼓励患者自发控制药品费用，还需要设计医保和患者的共担机制，目前国内多采用按固定金额或比例共担，相比之下，德国分价格区间、不同情况进行细化与区分的设计更加精细。

       药品生产企业与药品采购

       药品生产企业是药品集中采购中的重要利益相关者。在我国的医药行业中，粗略地可以分出外资企业和我国本土企业两大类。在带量采购政策实现阶段性成功的情况下，有专家提醒公众：我国本土的药企“死伤惨重”。国内企业在战略和价格等方面尚未形成成熟的体系，以致带量采购推开以来，这些企业被动选择实行低价，一些地区还上开启了价格战。加之我国经济下行压力的加剧，民营企业发展的压力更大。

       专家指出，党的十八大明确提出“科技创新是提高社会生产力和综合国力的战略支撑，必须摆在国家发展全局的核心位置”，新时代中国要从高速增长走向高质量发展。医药行业也肩负起推进创新的责任。近年来，我国国产的创新趋势一直向好，国内药企研发投入强度逐年加大，带动医药产业研发投入增加，2007-2012年，我国在医药研发上的投入以年均33%的速度增长，增长的速度居世界首位。而我国是以仿制药为基础带动创新药发展。专家举例，2017年，恒瑞创新药销售占所有销售的1/10，而仿制药销售占比9/10，如果仿制药就按平均降幅50%来算，对这样的企业将有很大的杀伤力，恒瑞作为国内医药行业龙头尚且如此。因此，“4+7”带量采购鼓励创新的目标远未实现。

       专家指出，医保支付价格直接影响着药品研发的整个链条，对于成本巨大的创新药市场来说，影响巨大。2019年9月以来，带量采购的推行带来较大的股市变化，专业人士对今后的药品创新并不看好。

       基于以上分析，专家建议对“4+7”带量采购试点结果进行评估，不宜急于向全国推广。原因有多个方面，比如，单一货源存在供货不足和质量安全等风险，对中国药品企业的自主创新带来打击，市场机制尚未充分建立，进口药品对国产药品的替代趋势显著。总之，如果不在政策全面推行之前做适当改变，一大批致力于产品创新的本土企业将失去生存空间。