为避免抗癌药进入医保目录后“消失”，国家医保局正与国家卫生健康委协调配合，计划出台推动进医保目录抗癌药落地的相关文件，短期内，初定本轮医保准入谈判成功的抗癌药可能不纳入药占比考核范围；长期而言，围绕下一步的医保目录的常态化调整机制，需要对公立医院合理用药（尤其是药占比考核）建立长效机制。

       10月11日，国家医保局举行成立以来的首场新闻通气会。国家医保局新闻通稿显示，在17款抗癌药统一纳入药品目录乙类范围之后，下一步，将协调配合有关部门加强对医生用药的指导，保障抗癌药的采购和合理使用，确保患者11月底前逐步能买到降价后的抗癌药。国家医保局司长熊先军表示，要让医院能进，医生能开，患者能吃。

       现在，卡在肿瘤患者创新药可及性上的几道关卡，主要是：各地人社部门设置的医保总额控制指标，各地卫计委设置的药占比（药品收入占医院收入的比重——编者注）。健康点从国家医保局有关人士处独家获悉，国家医保局正与国家卫生健康委协调配合，计划出台推动进医保目录抗癌药落地的相关文件，短期内，初定本轮医保准入谈判成功的抗癌药可能不纳入药占比考核范围；长期而言，围绕下一步的医保目录的常态化调整机制，需要对公立医院合理用药（尤其是药占比考核）建立长效机制，而不是每次医保目录调整都要争取一次药占比考核的“豁免权”。但该政策何时出台，仍存在不确定性。

       熊先军当天告诉参会媒体，目前，全国平均每天新增癌症1万多人，全年新增癌症患者300多万人。党中央、国务院高度关注人民群众用药负担问题。对于癌症等重病患者买不起、买不到“救命药”等诉求，明确要求相关部门抓紧落实，急群众所急。

       抗癌药：进医保后，“消失”了？

       药占比起源于原国家卫生计生委（现国家卫生健康委）“破除以药补医机制”的相关配套政策。2017年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

       一位接近国家医保局决策层的医保专家告诉健康点，原国家卫生计生委设置药占比的初衷，是倒逼公立医院合理用药，出发点无可厚非，在实施初期，也有效控制了医院的过度治疗行为。一旦药占比贸然取消，药物滥用行为可能出现反弹。

       但该专家说，在药占比考核的实际执行过程中，存在过度行政化的问题：一是对不同地区、不同类型医疗机构（特别是肿瘤专科医院）存在“一刀切”现象；二是对一些有效高价药、无效“神药”都严格控制，结果导致有效高价药被“误伤”；三是医院为了达到药占比考核指标，会把医院总收入（分母）做大，结果药费下去了，但挂号费、检查费、耗材费上来了，反而加大了患者负担。

       尽管药占比考核政策并未设定具体地区、具体公立医院的药占比指标，但在中国的行政管理体制机制下，药占比指标层层传导、层层加码。医药云端信息创始人、医药营销专家李耀辉（笔名“点苍鹤”）解读说，药占比从2015年之前普遍的45%，要在年内实现30%的目标，医院有很大的压力。

       作为癌症患者家属、互联网患者社群“与癌共舞论坛”版主、公益律师韩晓晨告诉健康点，2017年以来，进入医保药物曾发生过因医院控费等原因买不到药的情况，尽管之前只是暂时现象，但之前进入医保目录的抗癌药比较少，这次17款高价抗癌药大规模进入医院，给医院带来更多资金压力（如运输、存储成本）、控费压力（如药占比、医保总额控制指标），担心再次出现患者买不到药的情况。

       “肿瘤医院的药占比被压到30%以下，我们只能‘话疗’。”一位肿瘤医生无奈地调侃道。

       他所指的“话疗”，一种做法是使用疗效不佳、副作用明显的老旧抗癌药品种，并配以安慰；另一种做法就是给患者推荐其他购药渠道。韩晓晨说，约百余家药房加入了中华慈善总会的慈善赠药计划，肿瘤患者可以先在医院或这些指定药房全款买药，到达一定期限后，再向中华慈善总会申请领取赠药。

       然而，慈善赠药在费用负担、审核周期方面，不如使用医保目录内用药。韩晓晨说，一些慈善赠药计划中，患者自费用药的累积时间，往往已经接近于该药物的无进展生存期，比如：当年抗癌靶向药易瑞沙刚刚进入中国时，规定符合医学和经济条件的患者自费满6个月可以申请慈善赠药，审批还需要约2个月，但易瑞沙的平均耐药时间就在6个月左右，有一部分患者在批复慈善赠药不久即出现耐药，需要改为其他治疗方案，剩下的患者即使能够拿到慈善赠药，摊薄之后的用药成本还是很高。

       一位患者组织人士无奈的说，如果这些正规的用药渠道都被堵死，患者就只能选择购买非正规渠道的印度版、孟加拉版进口仿制药（所谓“外购药”），有的患者违法购买高纯度的原料药直接服用。

       随着抗癌药医保准入专项谈判告一段落，健康点获悉，下一步，国家医保局即将启动医保目录的常态化调整工作。对于包括抗癌药、罕见病用药、慢病用药等其他品种，药占比仍然是绕不开的弯。

       2017年，当时国家人力资源社会保障部对2017年版基本医保目录完成准入谈判工作之后，据《光明日报》报道，25岁的多发性硬化症（一种罕见病）患者苗苗心神不宁。对她来说，这种罕见病的特效药“倍泰龙”在北京的报销比例达到80%，患者个人每年仅负担2万元；坏消息是，倍泰龙进入医保整整一年，但在北京各大医院依然难觅踪迹，因此，苗苗等患者要去药店自费购买，一年开销依然是10万元——这是该款药进入医保前的患者负担。

       据《光明日报》报道，国内神经免疫学奠基人、北京医院许贤豪教授曾表示：一旦药占比超标，医院将被管理部门罚款，最后罚款转嫁到处方医生甚至本科室所有医生身上，导致没有医生敢给病人开高价药。

       北京、贵州的多家肿瘤医院的肿瘤医生向健康点反映，药占比考核存在“一刀切”的问题，往往并不会在三级医院和基层医院之间，在需要更多依靠药物治疗的肿瘤医院和其他医院之间，无法制定差异化的药占比政策。最终，大型肿瘤医院为了完成药占比考核指标，只能让高价抗癌药“消失”。

       对于把高价抗癌药提供给肿瘤患者，不只是医生没动力，医院药房也没有动力。韩晓晨说，随着国家对公立医院取消药品加成，被禁止通过药品牟利的医院药房将可能从利润中心转为成本中心。对于近年来陆续上市并已经（或即将）进入医保目录的抗体类药物（如纳武利尤单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗），冷链成本很高，给公立医院带来了巨大现金压力，如果不考虑公立医院从药企获得的灰色收入，医院药房进药越多，则可能亏损越多，因此没有动机引进高价药。

       2017年，财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发布的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示，部分高价药物和辅助治疗药物因为药占比，在医院处方上受限；与此同时，部分高价药物进入医保后，受到医保总额控费的压力，需要在处方上进行限制。30%的受访者反映，主要治疗药物受到医保/医院限制，需要多次/特定时间去特定医院配药。

       “以价换量”：医药企业准入逻辑是否成立？

       早于国家医保局、国家卫生健康委的国家层面政策，若干地区的药占比政策已出现松动。

       2018年6月，辽宁省印发《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的实施意见》，提出：公立医院在门诊中使用的属于医保目录中按照高值药品规定进行管理的药品（主要是肿瘤靶向治疗药物），不纳入公立医院药占比计算范畴。

       截至2018年7月，据医药行业学术推广从业者王鹏梳理，据药脉通不完全统计，至今已有22省（市）发文明确国家谈判药品不纳入药占比或实行单独核算。

       医药云端信息创始人、医药营销专家李耀辉（笔名“点苍鹤”）认为，在紧张的控费态势下，公立医院对药品的使用变得谨慎，一定程度上控制了不少药品的销量。如果医院对一些肿瘤靶向药不进行药占比考核的话，将提升这些产品的销量。

       但王鹏对此并不乐观，他在“药脉通”撰文称：“药占比是如何都绕不开的。药占比的限制，有的医院要求30%，有的医院28%，更有厉害者能压到18%，更更有厉害者要搞个‘全年拉平’。做医药代表的不管你是哪种药品，基本上都有被药占比压出‘几口老血’的时候。有人天天朋友圈骂，有人幸灾乐祸，有人消极等待不思进取。”

       熊先军表示，中国是世界上发展最快的新兴市场，具有巨大的潜力，2017年国家医保谈判药品落地情况较为理想，药品销量普遍有较大增长，谈判企业愿意用较低的价格换取更多的销量。

       “我们将医保方谈判的条件和筹码和盘托出，市场的诱惑力很大。”熊先军说，对于本轮医保准入专项谈判，国家医保局要求，因谈判药品纳入目录等政策原因，导致医疗机构2018年实际发生费用超出总额控制指标的，年底清算时要给予合理补偿。制定2019年总额控制指标是要综合考虑谈判药品合理使用的因素。

       “药占比考核势必会造成医院对药品的采购‘唯低价是取’，而不考虑药品真正的价值或者给患者带来的获益，以及（由此）给患者、医院和社会带来的附加成本。”健康点获得的一份闭门会会议纪要显示，早在2017年，就有一家抗癌药上市公司董事长向原国家卫生计生委（现国家卫生健康委）副主任曾益新反映，尽管政策明确提出“医疗机构对谈判药品实行单独核算、合理调控，可实际上还是以总量控制、药占比考核等因素对谈判药品的临床应用进行控制，在有些地方进医院还碰到二次议价的问题。

       此外，有医药界专家对医药企业“以价换量”的医保准入策略的成效表示担忧。浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿表示，由于“医药不分”，公立医院的“以药补医”机制仍然没有从根本上破除，医院对药品予取予求，要求药企在“全国最低价”的基础上继续降价。他呼吁，国家医保局、国家卫生健康委出台有力措施，从根本上严禁“二次议价”，真正实现“量大价低、量小价高”。