弥漫大B细胞淋巴瘤患者提问：

- 用什么方案化疗、化疗的有效率有多高?

- 为什么有的患者疗效好、有的不好?

- 化疗已经全部结束了也达到完全缓解，今后还会复发吗?

弥漫大b细胞淋巴瘤的初治治疗

利妥昔单抗(CD20单抗，美罗华)的联合化疗已经应用了近20年来，成为DLBCL的一线治疗方案，成熟B肿瘤细胞表面表达CD20抗原，成为药物攻击的靶点，这也是免疫治疗运用于临床最成功的案例之一。

在传统的CHOP化疗基础上加用利妥昔单抗到底可以提升多少疗效?

2002年NEJM报道：随访2年，完全缓解率(CR)从63%提升到76%;

2005年JCO报道：预测患者2年的无进展生存(PFS)从51%提升到69%，2年的总生存(OS)从52%提升到78%。至此，奠定了R-CHOP方案一线治疗的地位。

标准结内DLBCL通过R-CHOP或者类似方案初始治疗后，约有50%-60%患者可以获得临床治愈(生存期超过5年)。

但是，疾病本身存在较大异质性，还是约有30-50%的患者出现难治或复发。其中，15%-25%的患者在治疗期间即不可控制，20%-30%的患者在达到完全缓解后复发。

初始难治的DLBCL常常是双打击(double-hit)淋巴瘤或者双蛋白表型(double-protein-expression)淋巴瘤，即通过特殊筛查(FISH或免疫组化)发现存在MYC和BCL-2基因突变或者蛋白表达。

针对这部分患者，目前还没有很好的治疗方案，有中心建议加大剂量和强度的化疗，但是总体而言，疗效提升空间不大，还需要进一步探索新的靶向药物联合治疗之路。

评估DLBCL患者的预后

除了传统的IPI和NCCN-IPI预后评分系统(结合了患者的年龄，乳酸脱氢酶(LDH)水平，肿瘤侵犯的程度和一般体能状况)。

还有许多指标，提示患者处于高危状态、预后不佳。

如：化疗中期评估PET-CT阳性，早期侵犯骨髓，大肿块，诊断时合并有血细胞减少和低蛋白血症，炎性指标升高，高β2微球蛋白等等。

不良的预后指标还涉及到相关抗体的表达、血清中检测到循环肿瘤DNA以及基因突变和原癌蛋白表达等等。

完全缓解后复发的概率

最近，丹麦奥尔堡大学一项大样本的随访研究，探讨R-CHOP化疗后达到完全缓解的患者复发概率，以及与对照普通人群生存的比较，中位随访了85个月。

临床角度分析，患者达到CR后复发的概率有2个独立因素：缓解的时间和年龄。

结果显示：DLBCL患者5年生存明显低于对照组(78% vs 87%)，在治疗刚结束时死亡率是普通人群的1.75倍，但是随着持续缓解时间的延长，死亡率逐渐降低，在24个月时为1.27倍。

同时，DLBCL患者死亡概率是与年龄密切相关的，在<50岁的年龄组别，如果患者化疗结束后缓解时间达到24个月，那么与普通人群相比，没有明显差异。

但是，如果是高龄的DLBCL患者，相对预后不佳，即使持续缓解达到60个月，死亡风险仍然增加(1.36)。

总体5年疾病复发率为18%(针对初始治疗后达到CR的患者)。

患者死亡风险主要来源于疾病复发，占了所有死亡的40%，其次是并发二次肿瘤和心血管疾病。随着观察时间的延长，淋巴瘤复发概率下降而其它并发症风险增高。

总结和建议

& 标准DLBCL患者经过利妥昔单抗+CHOP方案化疗初始治疗后有50-60%可以达到临床治愈;

& 治疗效果不佳、表现为难治的主要原因在于特殊的基因突变或蛋白表达，这部分患者迄今没有很好的治疗方案，因此，诊断时需要完善FISH检测;

& 预后与年龄、疾病侵犯程度，患者一般情况都相关;

& 一旦患者达到肿瘤消失、完全缓解，那么缓解维持的时间非常重要，因此，初始治疗要足剂量足疗程，必要时结合放疗，彻底清扫肿瘤;

& 患者初始治疗后缓解的时间越长则复发的可能性越低，疗效越好。如果是年龄<50岁的患者，完全缓解超过24个月，那么很有可能他/她的生存期与普通人群一致;

& 随着DLBCL患者生存时间的延长，需要注意前期化疗的长期毒副反应的发生，最常见的是合并二次肿瘤和心脏毒性，定期的随访和体检是必要的，推荐患者在初始完全缓解后，第一年每3个月随访一次，第二年每6个月随访一次，第三年后每年随访一次。