6月15日，北京市的医耗联动改革正式实施。在取消3700家公立医院医用耗材加成的同时，北京市一次性调整了6621种医疗服务项目价格。和其它城市分批次调整医疗服务项目价格不同的是，在当地财政部门强力支持下，北京市这次是“一步到位”。

       一位参与之前北京医改的专家认为，此次医耗联动改革可以看做是2017年开始的北京市医药分开改革的延续。改革思路是对的，降低药品、耗材及检查项目的价格，把体现医生价值的医疗服务价格提升上去。

       但改革之后，不同医院、不同科室，医生的收入水平会受到影响。比如，中医科、康复科这些科室医生的收入会上升，但骨科等用耗材较多的科室，医生收入可能会下降。

       此次改革存在的问题，与2017年北京市医药综合改革产生的情况类似。取消耗材和药品加成，降低检查费用，大大减少了医院的收入；然而单独依靠医疗服务费用的提高，未必能让医院实现良性运转。如果一升一降调整不到位，并不能弥补医院取消加成之后的亏损。

       另一位业内人士透露，此次改革，财政部门将深度参与，亏损部分会由财政拨款来补足。这是继6月初财政部和医保局联手彻查77家药企的账目后，卫健委、医保部门和财政部门又一次携手进行的改革联动。

       如何调整近20年未变的医疗服务价格

       公立医疗机构取消耗材加成不是新闻。

       早在2018年7月，已有北京、天津、辽宁、安徽、江西、山东、湖北、湖南、广东、广西、四川、贵州、宁夏13省市划定全面取消医用耗材加成时间表。

       一直以来，调整公立医院的收入结构，是医改的大方向。过去是政府相关部门通过降低公立医院药占比、耗占比、药品零加成等“做减法”的方式来进行的。但在医生的收入难以体现其劳动价值的情况下，大多数改革都是按下葫芦浮起瓢，不过是药品、耗材的“明扣”变“暗扣”，不仅降低不了医疗费用，依旧有大批医院院长和医生因回扣问题身陷囹圄。

       如果医院和医生不以卖药品和耗材的方式提高收入，那么只有通过调整医疗服务价格予以补偿。但这一方式面临着两大难题：一是在降药价、降耗材费用的“降价”大潮中，一些地方政府担心提高医疗服务价格会引起民众反对；二是通过调整医疗服务价格，在补偿医疗机构收入的同时，又不增加百姓的医疗总费用，非常考验相关部门制定政策细则的专业能力。

       北京市此次改革，酝酿许久。信号早在去年年底放出。2018年12月，北京市政府启动了以“五个一”为主要内容的医耗联动综合改革。

       “五个一”，即“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”。

       “一降低”，是指降低仪器设备开展的检验项目价格；“一提升”，是指提升中医、病理、精神、康复、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格；“一取消”，是指取消医疗机构医用耗材5%或10%的加价政策，按医用耗材采购进价收费；“一采购”，是指实施医用耗材联合采购和药品带量采购；“一改善”，是指改善医疗服务，加强综合监管。

       据了解，此次改革进行了一年半的调查论证，北京市卫健委委托北京医学会成立了31个工作组，组织全市70余家医院的300多名医学和管理专家直接参与。方案初步形成后，在300余家医疗机构结合实际运行数据进行了多轮模拟测算，验证方案的合理性、可行性。

       “准备的过程忙得焦头烂额。”一位三甲医院医保办的人透露，北京市的医疗服务价格于1999年制定，2017年北京市的医药综合改革仅调整了435项医疗服务项目价格。此次改革涉及的项目达到了6621项，因此涉及的科室非常多。

       根据改革方案，此次医疗服务价格调整的项目既有降也有升，降低的主要是大型医疗仪器设备的检验项目价格；提升的是中医、康复、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格。

       八点健闻了解到，早在2月20日，北京市首钢医院召开医耗联动综合改革动员部署会议。此后，成立“医耗联动” 综合改革领导小组和工作小组，院长和党委书记担任综合改革领导小组组长，并相继印发了《北京大学首钢医院医耗联动综合改革实施方案》、《北京大学首钢医院医耗联动综合改革应急预案》等制度。

       “每周会开例会，及时汇报工作进展。”一位医耗联动综合改革工作小组的人透露，改革涉及数千项医疗服务价格规范调整，耗材价格也需要更新，因此，信息系统改造到位是前提和关键。

       对此，改革小组核对涉及医院的医耗改革目录，相继完成门诊住院信息系统的改造；搭建测试备份数据库，建立备用应急环境布署。并且梳理医耗改革HIS物价项目和诊疗项目的临床数据，完成模拟数据测试等。

       财政补偿是关键

       通过调整医疗服务价格体现医生的劳动价值，并补偿取消药品、耗材加成带来的损失，大方向是正确的。但是否政府主导的行政之手能准确地调整到位，尚存争议。

       一位参与改革制定的专家提出了一个核心问题，即模拟的测算与实际运行是有差距。2017年北京市医药分开综合改革的时候，也事先以北京部分医院作为测算标准，进行了一个摸底演算。

       据媒体报道，当时对435个项目价格调整，下调CT、核磁等大型检查设备项目价格，如头部CT从180元降到135元，核磁从850元降到400~600元；上调中医、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，比如普通床位费从现行28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元，针灸从4元调整为26元等。

       本来希望能够测算之后医院不会出现亏损，但随着2018年取消药品加成以来，部分医院还是处于亏损状态。这与病人就医习惯、医生开处方的偏好等一系列主观因素有关。

       因此，能否保证医院运营不亏损，医务人员的薪酬能否真正增长，仍旧是改革的两个核心问题。如果仅仅是北京调高了医事服务费，而其他省市不跟进的话，这个亏损会更严重。此外，对于部分依赖开药、耗材创收的专科医院而言，如何制定新的补偿政策来弥补亏损也是亟需解决的问题。

       但与上次北京市医改有别的是，此次改革由市医改办、市发改委、市财政局、市人社局、市民政局、市医保局和市卫生健康委等相关部门共同推进。

       财政局的介入的意义是，能够在财政补偿方面积极参与。据卫健委一位人士说，各地财政的能力不同，补偿的额度也不同。这次北京市的医耗联动改革，在多次测算后，确定了财政的补偿费用高于被取消的耗材加成的费用，能在最大程度上保障医疗机构不亏损，平稳过渡。所以这次北京市能够在3700家公立医院中，同时推进取消耗材加成和实行6000多种的医疗服务费用项目调整。

       但对于其它以省级统筹的单位，财政资金没有那么充裕，在公立医院取消药品、耗材加成后，财政是否能够补偿医疗机构取消药品、耗材方面的损失，还是一个未知数。

       高值耗材市场大洗牌

       和药品领域的改革一样，耗材领域也陆续经历两票制、取消耗材加成和带量采购等一系列改革。

       此次改革的一大重点即，取全面取消耗材加成。此前，在2018年，北京市的医改已进行了以带量采购为主导思维的京津冀三地医用耗材联合采购平台。这预示了国家治理耗材价格虚高的具体打法。

       2019年，国家医保局把“通过医保准入、招标谈判等方法将（高值耗材）虚高的价格降下来”作为医院高值耗材管控改革4大目标之首。

       5月29日，中央全面深化改革委员会第八次会议上通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》文件。随后，南京市医保局成功打响对高值医用耗材治理的“第一枪”。17个品种的吻合器平均价格降幅高达两位数，单个产品最高降幅接近50%。

       财联社的报道指出，6月4日，就医用高值耗材带量采购，国家医保局召集临床专家召开会议。会议初步确定医用高值耗材国家集采大概率会从心血管介入器械（支架）切入。

       实际上，早在2017年9月，国家卫计委（现为卫健委）发布《关于开展国家高值医用耗材价格谈判企业申报工作的通知》，启动高值耗材的谈判工作，确定将药物冠状动脉支架系统、人工髋关节假体、植入型心律转复除颤器系列（ICD）、心脏再同步化治疗系列（CRT）作为谈判试点产品，采取以市场换价格、谈采结合的方式，集中公立医院（含部队医院）高值医用耗材市场份额，与生产企业进行谈判，形成统一采购价格。

       之后两年，高值耗材的国家谈判不了了之。一位行业人士认为，高值耗材招标价格没谈下来，原因比较复杂，核心还是个中牵扯的利益关系问题。耗材市场和药品市场不一样的是，不同的药品名商品名之外尚有统一的通用名，耗材的种类品规极其多样，同类的产品一个参数改变，马上变身为另一产品，因此对耗材使用的监管极其困难，对用量的统计也非常困难。

       一位耗材供货商站在自身的角度对国家谈判提出异议，“每个省市都在搞集中采购，但国家来谈这个事不合适。高值耗材企业小企业比较多，如果一些企业没中标，马上会面临倒闭风险。”

       一位研究高值耗材的基金分析师认为，国家对高值耗材的政策，会导致一批小企业倒闭，有利于国内高值耗材龙头企业的发展。

       作为医改标杆城市之一的北京市此次全面取消耗材加成，并由财政拿出真金白银补偿取消加成后医疗机构损失，预示国家整治高值耗材价格虚高、调整医疗收入结构的决心。“下半年，更多城市会像北京一样，进行取消耗材加成、调整医疗服务费用的改革。”上述卫健委人士说道。