当新医改进入第六个年头，全国范围的医改思路，正在以县级公立医院改革为突破点铺开。

　　日前，《每日经济新闻》记者从财政部召开的一场会议上获悉，县级公立医院改革“将加快推进按病种付费，按人头付费”。同时“充分发挥医疗保险补偿作用。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿”。很显然，此轮新医改中，最重要的后盾之一无疑是“财政”。付费方式的改革，有望约束不合理医疗卫生费用的增长。

　　加快推进付费改革

　　自2012年后，县级公立医院改革详尽的思路呈现出来。

　　记者从5部委4月4日下发的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》中获悉，未来的目标是，2014年县级公立医院综合改革试点覆盖50%以上的县（市），2015年全面推开。

　　按照中央财政“将继续按照每个县300万元的标准对第一批、第二批试点县予以补助”的表态，记者粗略统计，单就这一项来说，中央财政投入将超过30亿元。

　　在上述改革思路的大方向指引下，财政“花钱”的一个重要领域，体现在医保投入中。

　　《每日经济新闻》记者对比2012年财政部负责人当时关于县级公立医院改革的发言发现，关于付费方式改革的措辞，产生了明显的变化。

　　具体来看，财政部负责人在2012年透露的改革思路是“积极推进医保复合付费方式改革。即将目前实行的按服务项目付费，逐步转变为总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等多种方式相结合的复合付费方式，充分发挥医保对医疗费用的控制和医疗行为的激励约束作用”。

　　而2014年财政部《关于推进县级公立医院综合改革的意见》出台后，措辞修改为“充分发挥医疗保险补偿作用。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。加快推进按病种付费、按人头付费等支付方式改革，控制医疗费用不合理增长”。

　　从“复合”到更明确的两种支付方式改革，不难发现，县级公立医院改革的“财政”思路，开始走向精细化。

　　事实上，决策层运用于基层县级公立医院的医保改革思路，在一线城市中已有体现，以北京为例，连续几个月来，该市正在探索付费改革方式，其中就包括总额预付与DGR（按病种付费）。

　　人头测算需基数支撑

　　顺着目前的改革思路往下走，如何将财政的钱花到实处，“按人头付费”是接下来要攻关的一大难点。

　　在医改专家、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩看来，为了控制医疗费用的不合理增长，目前以总额预付为代表的支付方式，虽然方便在短期内明显控制医疗费增长，但事实上，如果长期按照总额测算，很有可能产生单纯按照费用指标，奖励低效医疗机构，遏制高效医疗机构的弊端。“解决办法是改变测算基础，按人头测算。”

　　中国人民大学医改研究中心主任王虎峰曾在接受记者专访时表示，就医人头测算需求来自两个方面。一个是量，即就医需求；一个是值，即医疗需求。

　　从量的角度来说，现在国内医院还没有实行严格的首诊、分级诊疗及预约制度，所以对大医院就医的真正患者需求，不太容易掌握。特别处于一线城市的大的三甲医院，患者结构复杂，来自全国各地，要想清晰算出准确的就诊人数很困难。

　　再从值上来说，虽然这几年国家一直在推行健康档案，但是对人群的疾病谱、发病率等各方面的全面数据，还没有很好地整合、把握，即就医人群的医疗需求缺乏预测。

　　在上述情况下，测算出来的数据就不精确了。以总额预付为例，目前的总额测算大都是基于前3年的情况，测算指标不够合理。因此，还需要对公立医院的绩效管理来补正。

　　再以一线城市北京为例，北京最近正在做一个有益的尝试，就是在医院的绩效考核方面以及治疗疾病的病种必须标化。另外DRG按病种付费，各医院的情况及各种指标之间展开竞争，比如同样是阑尾炎，让甲乙丙多家医院都拿出来对比，通过竞争性指标来寻找合理点，从而约束不合理医疗卫生费用的增长。