在上海、深圳GPO采购接连遭遇“反垄断”调查后，广州新出台的GPO方案更加谨慎。这份方案中，药品分组规则、一致性评价药品、专利过期药如何设定采购标准等成为业界关注的重点，广州GPO有哪些新亮点？广州又将如何避免过度行政干预和垄断？

　　8月31日，广州人社等八部门公布了广州GPO最终方案，这是国家医保局成立后公布的首个GPO方案。

　　GPO即医院药品集团采购，其本质通过整合订单、优化供应链来提高采购效率、节约成本。在美国，GPO每年能为医疗机构节约5%—8%的采购费用，源于节约成本的内生动力，几乎每家医疗机构都会用利用GPO进行药品、医疗设备、耗材等的采购。

　　与上海、深圳不同，广州GPO将由社会医疗保险行政管理部门组织实施，医保经办机构负责日常经办管理。而广州公共资源交易中心作为广州医疗机构药品集团采购交易机构，负责建设和运维广州药品集团采购平台。

　　该方案面向社会公开征集意见期间共收到138条反馈意见。其中“采纳”20条，“综合采纳”47条，“不予采纳”71条。这些意见中，关于竞价分组、采购目录、专利药与一致性评价药品、集团谈判相关的内容占到近一半。同时，在上海、深圳率先实施GPO采购方案后接连遭遇反垄断调查的情况下，广州做了怎样的改进？

　　多种采购方式并行 专利过期药、仿制药特别待遇

　　广州GPO方案6月底开始向社会征求意见，8月31日公布了最终的方案。期间，共收到各方意见138条。健康点梳理了这百余条意见，将其分类、汇总、计数发现，在这些意见中关于竞价组分组规则的达到20条、关于专利药与通过一致性评价药品的有16条、关于采购目录的有15条、关于集团谈判的有11条。

　　广州GPO方案一个亮点便是实行分类采购。采购方式共有六种，对于国家、省级谈判目录药品、国家定点生产目录药品和采购周期内通过一致性评价的药品直接挂网采购；麻醉、放射性等药品按国家规定采购；妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液等药品则由医疗机构委托医保经办机构或者医疗机构自主开展议价，挂网交易；还有在其他有关规定中确定的采购方式。

　　余下的两种方式，则收到了较多的意见反馈。一种是医保谈判采购，这主要是针对采购金额排名靠前且价值较大的药品、重点监控的药品以及需要集体谈判的药品，这些品类的药品由医保部门组织开展集团谈判，医疗机构按谈判结果通过广州药品集团采购平台采购；另一种就是竞价采购，针对的就是除以上采购方式以外的一般药品，按药品集团采购目录列明的通用名、剂型分组、规格并结合质量层次，进行双信封评审竞价，医疗机构按竞价结果通过广州药品集团采购平台采购。

　　而在竞价采购的过程中，分组极为关键。关于药品分组的规定，广州GPO规定竞价采购药品分为三个质量层次。同一质量层次内药品按照通用名、剂型分组规则、规格同组竞价。药品通用名和剂型是分组的标准。

　　此次收集到的20条关于分组的建议，绝大部分都是希望将分组细化，例如“建议剂型分组规则中对注射剂根据包材不同区别分组”、“建议脂微球注射剂、脂质乳注射剂、环糊精包裹注射剂等靶向制剂为不同分组”等，其中10条得到采纳。

　　一位熟悉药品采购的专家表示，希望将分组细化的原因是为了以特殊剂型、品规、质量来规避竞争，而集团采购关键的技术要点就是合并采购目录、合并剂型、合并品规，最终带来量价挂钩、以量换价。如果将分组细化，必然收缩了价格下降的空间。他认为，意见中要求分组细化，有些是合理的，有些是不合理的。

　　此前深圳市在推行GPO过程中，大幅压缩医院采购药品的剂型、品规，从而使得单一剂型、品规的药品采购量上升，从而实现以量换价，获得更大的议价空间。

　　但这种方式又使得医院用药、患者选药空间收窄，且在我国通过一致性评价药品不多的情况下，原研药、通过一致性评价的药品处于劣势。在这种冲突下，医疗质量也必然受到影响。上述专家认为，这个问题是必须要面对的，关键在于如何把握度。他认为广州在这方面的做法是比较合理的。

　　因而，除了竞价分组以外，专利药、通过一致性评价的仿制药，也成为了反馈意见较多的领域。

　　对于深圳等地出现的为了降价空间而牺牲药品质量问题，广州方面在此次公布社会意见时也多次强调“规则设置应充分考虑患者和临床用药需要，应积极促进专利到期药、通过一致性评价药形成合理采购价格和鼓励仿制药开展一致性”。

　　广州对通过一致性评价的仿制药以及专利到期药也是给与了不少倾斜，此次最终方案接纳了社会意见，对在采购周期内新通过一致性评价的仿制药纳入直接挂网采购范围，同时在报名准入时就设定了这样一道门槛：同通用名、剂型、规格药品通过质量和疗效一致性评价的药品生产企业达到3家及以上的，不再接受未通过质量和疗效一致性评价品种报名。

　　在专利到期药方面，广州引入竞价调整系数等方式来引导其形成合理采购价格。例如，在与专利到期药同组时，出口药、仿制药中价低者乘以竞价调整系数之后，在与专利到期药竞价交易。竞价调整系数则由医保部门确定，广州已经公布第一个采购周期的调整系数，但这个数值如何确定，以使得专利到期药与仿制药、出口药等公平竞争，目前仍未可知。

　　此外，部分价格昂贵的专利药可能会进入广州GPO的集团谈判，这类药品医保进行集体谈判采购，“由于这些价格较贵的药物，医保部门是出钱的，基本上都需要通过医保部门的这种集体谈判方式来确定价格。”中国社科院经济研究所公共政策研究中心副主任王震此前接受健康点采访时表示。广州规定采购金额大以及重点监控的药品需要进行医保谈判，王震认为，这还需要药物经济学评价和专家意见综合考虑。

　　广州方案在深圳、上海基础上吸取了不少教训，进行了多方改进，但在行政干预、涉嫌垄断等问题上，广州又如何避免呢？

　　深圳、上海GPO接连被调查，医院联盟或可避免政府过度介入

　　上海、深圳推行GPO后，接连遭遇了工商、发改部门的调查。

　　2016年，深圳GPO遭遇国家发改委调查。几个月后，发改委认定深圳市卫计委以下几个行为违反《反垄断法》：只允许一家集团采购组织（经遴选为全药网药业）提供药品集团采购服务；限定深圳市公立医院、药品生产企业使用全药网药业提供的服务；限定药品配送企业由全药网药业指定。

　　深圳卫计委随后提交了整改报告，表示要取消其一些强制规定，来确保公立医院、药品配送企业和药品生产企业的自主权。但直到今年的6月12日，深圳GPO的“两法一规”才正式颁布。

　　 “两法一规”中允许公立医院自主选择深圳GPO、广东省第三方药品电子交易平台或者其他符合有关规定的药品采购平台采购药品；规定药品生产企业可以自主选择一家以上药品配送企业，公立医院从药品生产企业选择的配送企业中确立委托配送关系。

　　而上海方面，也犯了一样的“错”，对未入选 GPO 药品采购目录的企业，要求所有会员医院拒绝与之交易，实质上限定了医疗机构的自主权，也损害了未进入目录企业的权益。虽然工商部门随后停止了调查，但上海GPO仍需要整改。

　　此外，上海模式中争议也较多。例如上海允许厂家将药品售价的一定比例以“供应链成本分摊”的形式额外返还给医院，此举被认为是一种新的“以药养医”模式。

　　广州方案在前人基础上进行了一定的优化。中国GPO一直以来被诟病行政干预过多，一位熟悉医保部门的专家表示，不论是上海、深圳所谓的GPO模式，还是其他地区的集中采购，基本都是挂网采购，都有过发改委反垄断调查的先例。

　　他认为，确定垄断的关键是判断是否排除了竞争。

　　上述药品采购专家认为，广州可以采取变通的方式，即政府组织医院结成医院联盟，以联盟来议价、采购，进而避免政府的过度介入。

　　广州此次公布的方案中，赋予了医院和企业较多自主权。在采购平台的选择、目录外药品的采购、配送方的确定等方面，都设定了较为宽松的环境。在采购目录方面，集团采购目录按照药品生产企业报名、医疗机构预选、专家评审、社会公示、联合审定等程序确定，最终由医保部门组织、会同计生和药监部门来最终敲定。

　　该专家认为，为避免垄断问题，广州给与了医院更多的自主权，但因此需面对一个问题：如何能让医院留在GPO体系内而不去选择别的平台，从而形成一个稳定的、长期的体系，来对生产企业和流通企业做出降价的诉求。

　　此外，他认为我国GPO垄断是一种买方垄断，不管是医疗机构还是医保部门，买方的议价能力过于强大，形成了一个扭曲的市场，甚至不能称之为GPO。虽然目前提出除了一些特定的药品以外，可以由经营企业来进行议价，但是这并没有改变需方垄断的现实。

　　广州要求通过公开招标方式产生3家具备对议价品种开展集中议价能力的药品经营企业，体现了一定的竞争性，但在遴选过程中是否会发生政府指定的企业中标的情况，竞争性转身成为排他性，不得而知。但我们知道的是，中国的GPO仍然任重道远。