县级公立医院改革，百姓获益几何

　　◎卫生部卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任、研究员 应亚珍

　　继2012年311个试点县启动县级公立医院综合改革之后，2014年此项改革试点扩大到1011个县，覆盖全国50%以上的县，覆盖农村5亿人口。县级公立医院改革是以提升县级医院(一般包括县医院、县中医院)医疗服务能力为关键任务，实现老百姓大病不出县，把90%的病人留在县域范围内，切实缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。

　　破除“以药补医”机制，老百姓得到更适宜的医疗服务。多年以来，医院通过销售药品获取15%的加价收入，以弥补医疗服务项目(如挂号费、诊查费、检查化验费、床位费、护理费、手术费等)收费标准过低带来的亏损，但这一政策也导致医院和医生更愿意开“大处方”，赚取更多差价收入，导致医药费用越来越高，老百姓吃了许多“过头药”，甚至损害了健康。

　　先行试点的311个县，绝大多数落实了“药品零加成”政策。总体上看，药占比(即药品收入占医药收入的比例)从原来的43%左右下降到38%。在实施零加成的同时，更有必要挤出药品流通领域的价格“水分”。其意义在于：一是直接降低药品费用，减轻就医经济负担，也为调整医疗服务项目收费标准腾出了空间。二是彻底清除了药品“回扣”源头，医院院长和医生不再受到“回扣”侵蚀，降低了职业犯罪风险。三是医生不再为获取“回扣”开“大处方”、开贵重药，病人能得到更为适宜的药物。

　　这一方面做得比较典型的是福建三明市。2013年该市22家医院总药品费比改革前的2011年下降17.6%，改变了药品费持续较快增长的局面(2006—2011年药品费年均增速达20%)。次均门急诊和出院病人药品费分别比2011年下降5.2%和41.8%。

　　提高医务人员待遇，老百姓得到更优质的医疗服务。党的十八届三中全会《决定》和《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，都明确提出要建立适应行业特点的薪酬制度。结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。这一政策真正得到实施，将激励医务人员积极参与改革，调动服务积极性。从长远来说，能增强医疗行业吸引力，吸引更多优秀人才从事医疗服务。这样，老百姓看病就能有更好的医生，就医质量和安全性得到更好保证。

　　落实政府办医责任，老百姓就医条件改善。县级公立医院改革，强调落实政府办医的主体责任，保障医院公益性。政府主要保障县级公立医院基建、设备等发展性投入，以及医院承担应急、救灾、支农支边等公益性任务的经费补助等。从2006年开始，卫生部、国家中医药局、发改委、财政部等四部委出台的《农村卫生服务体系建设与发展规划》中，共安排了67.29亿元加强1700个县医院(含中医)的业务用房改扩建和设备配置。2009—2011年间，国家又安排了360亿元，支持2176个县医院建设，加上2012年、2013年的新增项目，县医院建设覆盖了包括试点县在内的绝大多数县级医院。县级医院业务用房破旧、设备陈旧老化的问题已经普遍得到解决，每个县至少有1家医院基本达到标准化水平。老百姓就医环境、尤其是住院病房及设施大为改善。

　　改革医保支付制度，减轻老百姓就医经济负担。以新农合为典型，医保支付方式推进较快，如把原来按服务项目累计叠加的计费方式，改为按病种定额付费方式。

　　按项目付费方式下，医疗机构只要提供服务项目就能获取收入，容易导致“过度服务”这种“负向激励”。在按病种定额付费方式下，医疗机构不用再追求提供更多服务项目，而只要按临床路径等质量要求提供服务项目，收入并不因此而减少，形成了鼓励医疗机构开展内部成本费用管控的“正向激励”，从外部要求医院减少不必要的服务项目，控制医药费用增长，转变成医院主动、积极减少不必要的服务项目，从而控制医药费用增长。同时，通过对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平等指标的监控和管理，发挥医保对医疗服务行为和费用的监督和制约作用，保证老百姓在获得较好服务质量的同时，减少医疗费用。

　　加强服务体系内上下联动，方便老百姓就医。县级公立医院改革强调以多种方式建立长期稳定的县级公立医院与基层医疗卫生机构、城市医院分工协作机制。县级公立医院加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，向乡镇卫生院轮换派驻骨干医师等，有利于基层机构服务能力提升。同时，通过分级诊疗模式的逐步建立，县级公立医院与基层医疗卫生机构之间将建立便捷的转诊通道，县级公立医院为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。所有这些，将方便老百姓在本乡本土就诊，获得适当的医疗服务，不仅避免去外地就医带来更多的经济负担，还可以避免人生地不熟带来生活、语言沟通等方面的不便。

　　通过前段时间改革，试点地区县域范围内医疗服务能力有所提升。浙江、江苏、湖北新农合统计数据显示，2011年的住院病人中，留在县内比例分别为65%、82%和83%。2013年，这一比例都已超过85%。其余地区的数据显示，到县域范围外去就医的病人人数也有所下降。

　　引入社会资本办医，医疗服务竞争给老百姓带来好处。县级公立医院改革要求落实支持和引导社会资本办医政策。出台一些包括土地、投融资、财税、价格、产业等方面的鼓励政策，落实在市场准入、社会保险定点、职称评定等方面与公立医疗机构的同等待遇。引入社会资本办医，不仅在扩大医疗服务资源上有积极作用，也有利于医疗服务市场竞争意识的强化和竞争机制的建立，从而促使医疗服务机构优化管理、提高服务能力、提升服务意识，最终老百姓从中受益。

　　衡量改革成败的关键是老百姓是不是最终获益。这不仅在于老百姓就医费用负担是否减轻，更在于是否能得到有品质、安全的医疗服务，健康是否得到有效保护。为此，各级政府和医改实施部门要有坚强的政治决心、勇于探索的精神和善于创新的思路，真正为维护老百姓健康推进改革，实现医改预期目标。

　　异地就医结算稳步推进

　　◎中国人民大学医改研究中心主任 王虎峰

　　随着社会经济发展、人口迁移流动增加，异地就医时常发生。在此过程中，异地结算手续往往比较烦琐，需要患者自行垫付，为患者带来了不必要的麻烦，也影响了医疗保障制度的社会效果。

　　2009年，人社部和财政部联合发文，提出了对异地就医人员的基本政策以及不同层级的经办机构提出了明确的政策导向和职责划分，对开展异地就医服务工作提供财政和相关政策保障。通过几年努力，全国有27个省份建立了省内异地就医结算平台，其中北京、天津、上海、重庆4个直辖市和福建、海南、云南、新疆、山东、浙江6省份，已经实现了省域内的异地就医即时结算。

　　目前多数城镇职工和居民医疗保险市级统筹地区已经实现了市域范围医疗费用即时结算。根据全国医改工作进展监测的数据，2013年90%的统筹地区实现了新农合经办机构与省内异地医疗机构即时结报，61%的统筹地区实现了新农合省内异地就医“一卡通”，极大方便了农民工在省内异地就医和即时医疗费用结算。

　　同时，以广州为中心的珠江三角洲已经形成了跨省协同合作网络，以上海为中心的长江三角洲也已开展区域性协作，这些跨省市合作为下一阶段建立全国跨省市的异地就医合作提供了借鉴，也是有效的例证。

　　异地就医结算取得的成绩很大，但要持续推进还面临不少困难。一是各地医保政策差异较大，药品报销目录、报销水平等医疗待遇不尽相同，从而给即时结算和费用监管带来障碍。二是各地信息化发展不平衡，基本医保信息系统还没有建立起统一标准，省级和国家级医保结算平台建设滞后。三是提高基金统筹层次存在障碍，各地在经济发展水平、筹资和支付能力方面存在较大差异，同时，“划分收支、分级包干”的财政管理体制，也会影响统筹层次的提高。因此，异地就医结算问题需要从多方面采取综合措施加以解决，这将是一项长期工作。

　　按照“十二五”医改规划，到2015年我国将全面实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省就医即时报销。2013年7月，国务院提出选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制;2013年8月，又提出“推进社会保障一卡通，建设医保费用中央和省级结算平台，推进医保费用跨省即时结算”。为实现这一目标，下一步应抓好以下几个重点工作：一是异地就医管理工作应由中央层面负相应责任，在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构，各省在省级层面设立相应机构。二是强化相应医疗保险经办机构协同监管的职能，特别是创造条件使区域医疗中心所在地医保经办机构开展对异地就医的监管和服务工作。三是制定全国异地就医的基准政策，在各统筹区域之间实现异地就医报销统一标准。四是有效引导合理的异地就医行为，即在优质医疗资源紧张的情况下，保障必要的异地就医，减少不合理的异地就医。

　　社会办医公益性有保证

　　◎复旦大学医院管理研究所所长 高解春

　　党的十八届三中全会的《决定》，以市场在资源配置中起决定作用为改革理论亮点，明确鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构，社会资本可直接投向资源稀缺及多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制。国家卫计委已将国企医院改制试点等体制改革纳入2014年医改重点工作，并将公立、民办、混合制营造多元化、多层次医疗服务格局、公立医院多种形式改制、医师多点执业、政府和医保向多种办医主体购买基本医疗服务，作为新一轮公立医院体制改革的主要内容，努力形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的社会办医体系。

　　然而，很多人对社会办医的医院其公益性保证问题存在疑问，担心社会办医者是否会以营利为目的，导致过度诱导医疗、虚假广告、医疗质量下降等问题。这里既有对社会办医的偏见，亦有对医院的公益性和政府鼓励和规范社会办医制度的误读。

　　在现代社会中，医院、文化、教育等事业，都有明显的公益性质，即使民营医院、营利性医院，其公益性都是必然的组织属性。社会和政府不能以“原罪论”的有色眼镜，认定民营医院就必然是趋利和不公益的。反之，缺乏监督和不能保证公益的体制下，公立医院的趋利行为不同样比比皆是吗?医院的公益性，就是医院不把利润最大化当作主要目标，以人民健康和社会效益为主要追求目标。国内外许多民营非营利的医院，均在保证公益需求的同时，根据市场需求和需方制约的原则，让患者按一定比例个人支付，提供特需医疗服务获取部分补偿，这种市场补偿和对经济效益要求，并不影响医院的公益属性，而且是医院科学有效管理、可持续发展的必然。

　　在美国，私立医院占主体，占比为74%，但私立医院中有85%是非营利性质的。这些私立医院虽然是私人投资，但不是以赚钱为目的，已经转变为社区所有，具有很强的公益性，美国私立医院的特征也从另一侧面验证了医疗行业的公益性。在国内，纳雍县新立医院是贵州省最大的民营非营利性医院，医院年门诊量超过5万人次，业务量远超当地公立医院。此外，该院本着“立足纳雍，回报社会”的办院宗旨，在纳雍县卫生系统的支持下，承担起雍熙镇辖区内“一中心两站”公共医疗卫生服务工作，收到了良好的社会效益和经济效益。

　　当然，社会上所有的医院，包括公立医院、民营医院、股份制医院，都应该在政府卫生行政部门和社会公共治理结构的监管之下。尤其是医院分类、医疗行为、准入标准、价格、医疗质量等，都应该在政府的统一规划、卫生执法的监督之下。而民营非营利医院的进入与退出、营利资金的处理，营利性医院的行为规范等，也都亟待法律法规完善和明确。卫生行政和社会公共治理的监管更必须加强。

　　总之，社会办医是促进多元化和多层次医疗服务体系的正确方向，对所有医院建立科学合理的支付、补偿、激励和约束机制，政府和社会进行有效的监督和规范，可以达到坚持公益、良性发展的理想目的。