一年召开2701场学术推广会议、半年支出超过20亿的营销费用……医药行业这些惊人数据，正在把隐藏在药价虚高背后的利益链条呈于企业财报之上。做了近三十年医药代理的陆达告诉南方周末记者，“现在的药品回扣，大多以药企向CSO（合同销售组织）公司支付佣金的形式返钱。”

       近年来，国家大刀砍向虚高药价，其中尤以“两票制”引发药品流通领域巨震。这场试图改变药品“带金销售”模式的改革，在一些业界人士包括医药代表看来，似乎效果待考。

       在陆达和其他一些业界人士看来，两票制实施后，名义上药品代理商层层加价的空间被取缔，但实际上终端药价并没降，相反药企销售费用畸增。

       令各方专家头疼的困境是，医药流通利益链条错综复杂，在两票制、零加价之后，改革仍待继续。

       “灰色利益”见光

       在已经披露2018年中报的上市制药企业中，至少有复星医药、步长制药、恒瑞医药等8家销售费用超过20亿元；誉衡制药、现代制药、科伦制药等6家销售费用同比增长超过100%。

       2018年9月5日，大理药业股份有限公司在回复上交所关于公司销售费用大幅增加的询问时表示：公司2018年上半年销售费用大幅增加主要系两票制实施后销售费用由代理商转移至公司自身所致。

       2017年初，两票制在全国铺开试点。这项旨在降低虚高药价的改革，引发了药品流通领域巨震。所谓两票制，指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票。除少数偏远地区外，流通环节最多只能开两次发票。

       两票制之前，层层开票是行业惯例，这一手法目的在于，返给医疗机构相关人员的回扣是开不出发票的灰色交易，这部分现金就得从层层开票中“洗”出来。

       陆达告诉南方周末记者，一些药品代理商的任务是，找到有药品经营资质的开票公司，开出药品层层流通的加价发票。

       而两票制之后，陆达说，“代理商在中间抽成并加价开票的环节没有了，但药品中标价格是规定死的，该给医生的回扣也省不了。”他举例称，一种100元的药品，他以两三折的底价从药企拿货，层层加价到92元后卖给医药商业公司，这些将药品售往医院的商业公司再加8个点，100元卖给医院。而如今，药企只能以92元的价格开票直接卖给商业公司。

       “这部分费用并没有消失，只是发生了转移，由原来的流通环节支付变成了药企支付。”北京鼎臣医药咨询公司创始人史立臣说。有大型药企负责人向南方周末记者表示，两票制实施后，“底价转高开”是药企通行做法。但也不可否认，一些药企因职工薪酬上升、新药推广等因素，也会导致营销费用大幅增加。

       陆达告诉南方周末记者，实际与医护人员接洽或交易，还是要通过掌握人脉资源的代理商来完成。而两票制以后，他们要想从药企提取销售费用，必须提供学术营销费、终端推广费等合法的冲账发票。“药企销售费用过高也不行，会引来监管部门注意，我们开了票，他们也得慢慢回款。”陆达说。

       有国内大型药企负责人对南方周末记者表示，当前企业正面对着巨大的财务处理压力，不是没有钱，而是操心怎么把钱“返回去”。

       据媒体2018年4月报道，海南中和药业股份有限公司IPO被否，发审委对其存在的销售费用率较高、业务推广费占比较高等问题提出询问。媒体查询年报发现，该企业2015-2017年学术会议次数分别为340次、1117次、2701次，这意味着2017年平均每天开7次以上会议。

       一旦企业的销售费用畸高，背后隐藏的“灰色利益”也就见了光。福建省三明市医改办副主任、市食药监局副局长陈春平在接受南方周末记者采访时表示，“现在有一些企业销售费用占到营业收入的80%，这与我们实施两票制肯定是有关系的。有一些（回扣）转为高开佣金制，生产企业会产生额外的利润，这部分利润必须由各种费用开具合法票据冲抵，否则企业以利润形式体现，要缴纳相关税金，企业受不了。”

       陈春平说，“两票制要切断整个药品流通的利益链条，倒逼企业转变传统的带金销售模式。地方税务部门也要定期深入药品配送企业对税票进行核查，防止过票、偷税、洗钱。”

       CSO是救命稻草？

       “过票”时代终结，大批仅以开票为业的“医药公司”倒闭了。但陆达的医药代理生意依然在进行。为解决票据问题，他又办了个营业执照——以咨询公司的名义。

       陆达记不住CSO（contract sales organization）的名称，这个在业内刷屏的名词可译为合同销售组织或者销售外包。两票制实施后，很多国内企业将CSO性质的科技公司、咨询公司看作“救命稻草”。

       据业界一些研究机构披露，截至2018年1月，全国注册医药CSO类型的企业共有14万余家，而其中有35%是在2017年内注册的。

       南方周末记者查询发现，2017年下半年开始，有不少商业培训以“两票制政策下，帮助企业完美布局CSO合规落地”为噱头，号称邀请政策专家、会计师、财税专家、律师、营销专家等，收费不菲，两日培训价格在4000-7000元。

       “一些CSO公司开的发票，说是组织会议、办展览、做推广的费用，但其实都是编的。”陆达说，“现在所谓的劳务费、佣金制，是换汤不换药，该给医生的钱，我们私底下早就发出去了。”

       不过，在史立臣看来，CSO的灰色模式已进入死胡同。

       早在2017年4月，太原就已下文明确规定：不得委托科技公司、咨询公司等非药品生产企业推广销售药品，不得向这类企业支付费用、变相“洗钱”和增加药品销售环节。

       业内将此举视为监管部门叫停CSO的信号。

       “注册CSO性质的一些公司本身目的就不纯，不过是为了洗钱，为了偷税漏税，为了还能继续商业贿赂。”史立臣认为。

       据业界研究机构整理的数据，截至2018年8月26日，全国14万家医药CSO企业仅10万家存续，有1/4的CSO或半路“失踪”，或被吊销、注销营销营业执照，或被记为经营异常，受到行政处罚。

       稽查风暴正在全国掀起。2018年8月22日，国家税务总局和公安部、海关总署、中国人民银行在北京联合召开会议，提出对“假企业”虚开增值税发票的违法犯罪行为开展两年专项行动。

       对CSO公司来说，在两票制、营改增等医药流通行业改革政策倒逼之下，想从药企套取现金将越来越难，虚开增值税发票更是有极高风险。“一旦被查处，罚单金额将远远高出他们能抽取的利润（药品售价的7%-8%）。”

       两票制如何降药价

       为整顿医药代理商层层加价，两票制一度被视为减少流通环节、挤掉药价中虚高水分的高招。

       但中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏告诉南方周末记者，“两票制减少了流通环节，但没有降低药价，这是事实。两票制使得一些大型的医药流通企业，可以并购很多达不到两票制要求的中小型流通企业，实际上加剧了流通环节的垄断。”

       由相关部门提出，又被业内专家广泛引用的判断是：全国现有的约13000家流通企业，将减少10000家。

       尽管在医药流通行业掀起了惊涛骇浪，但政府招标部门只管准入、不管采购的局面未变，采购和处方药品的权力依旧在医院和医生手中。

       业内一名专家告诉南方周末记者，药企在投标报价时必须给医院和医生预留空间，否则没有好处给医生，就会影响医生开药的积极性，就会成为没有销量的“死标”或者销量极小的“僵尸标”。

       他同时表示，由于医疗机构的药品采购价只能是政府招标确定的中标价，“无论药品从出厂到进入医院的过程中是开一票、两票，还是五票、六票，哪怕是100票，最终医院的采购价格只能是政府确定的中标价。任何商业公司都要以同样的价格卖给医院，不可能通过降价让利的方式获得交易机会。因为公立医院的药品零差率政策规定医院必须平进平出，这让医院失去了降价采购的动力。”

       在谈到纠正医疗行业腐败乱象时，以网上药店起家的百洋医药集团有限公司董事长付钢告诉南方周末记者，“中国的招标采购制度，让很多仿制药以很高的价格中标，成本又很低，就产生了很大的寻租空间。”

       即便是像陆达这样的医药代表，也会用“怪胎”来形容中国的药品定价和流通环节。“医改了这么多年，老百姓看病贵、看病难的问题也没解决好。”

       降低药价任务艰巨，重重乱象到底如何破局？在陈春平看来，被国家层面多次点赞的“三明医改模式”，关键在于一整套组合拳。

       “单单实行‘两票制’，解决不了根源问题。”陈春平介绍，要改革现行药品集中招标采购制度探索联合限价阳光采购，实施医药、医保和医疗“三医联动”，统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理、医保基金管理等方面的配套改革，才能实现综合效益。

       那么，药品生产企业到底能不能以出厂底价，将药品直接销售给流通企业？多位业内人士都表达了悲观的立场，“处方权掌握在医生手里，一家药企不给回扣，他们可以选择其他产品。”

       而两票制、零差价、限制药占比等一系列综合医改策略实施后，医生开药少了，回扣少了也是共识。很多医院挂出“谢绝医药代表”的牌子，陆续开展了纠正不正之风的整改。有多位临床医生告诉南方周末记者，不同科室的“回扣”空间不一样，追求学术水平、拒绝贿赂的医生也很多。

       但乱象依然存在。以前，陆达可以从医院药房或机房“买”到医生的开药数量，并以此作为回扣标准。“现在有些医院管得严，拿不到统方的时候，商业公司可以给我们提供医院的整体采购量，我们按照以往的比例，先大致发给医生。”

       有消息显示，国家医疗保障局主导的试点联合采购座谈会已于9月11日召开，同时公布了第一批带量采购清单。此前多位接受南方周末记者采访的专家均表示，新政有望进一步规范市场秩序，降低药价。