2015年西普会的“趋势”环节，主办方邀请了人力资源与社会保障部社会保险事业管理中心副主任黄华波先生介绍现阶段我国医疗保险的相关工作。

　　　　制度：发展与架构

　　我国的医保实际上处于整个大医改或者整个社会保障体系的交接状态，我国的社会保障体系包括五大板块，分别是社会福利、优抚安置、社会救助、住房保障和社会保险。黄华波认为，医保处于五大板块之中，是医改范围内五大改革中成就最大、效果最明显的一部分。

　　我国的医疗保障体系，仍不是很完善，有三大支柱，分别是职工医保、城镇居民医保和新农合。这是我国最基本的医疗保障，覆盖超过13亿人。还有一个过渡性的公费医疗保障，现在正在进行改革，有可能在今年或明年要彻底归入整个体系之中。此外，还有城乡居民大病医疗保险。城乡居民大病医疗保险实际上是城镇居民医保与新农合的一部分，因为二者资源来源与人群是高度重合的。

　　我们有很多机制，包括医院救助和公共卫生，其中还有一些补充机制。但现在不是很完善的，包括商业健康保险、公务员补助和企业人员补充保险，都是多层次的医疗保障体系。现在，整个体系的主体脱离出来了，越来越扎实，但是补充层面还有很多事情要做。

　　就发展而言，我国的医疗保障体系大概经历了三个阶段：计划体制时期是公费医疗与救助制度;改革转轨时期推进医疗保险改革，从公费医疗到社会医疗保险进行过渡，同时建立了城乡居民医疗救助体系和城乡居民医疗保障体系;现在我们进入了全面医保的新阶段，这个阶段结合大医改，着重在几方面取得了一些成绩：把国有企业退休人员纳入居民医保的范围;不断提高待遇水平，如住院待遇、支付比例不断提高，逐步把门诊纳入保障范围;社保监管机构的管理能力不断提高，如大力推进智能监控、医保即时结算等。

　　运行：数据与绩效

　　第一，基本实现人员全覆盖。

　　我国居民均可以参加医疗保险，从制度的层面来看已经基本上实现了全覆盖，2014年我国参保人数已经超过13亿，覆盖了90%以上的人口，在全世界都是少有的。

　　第二，筹资、费用增长明显，待遇水平稳步提高。

　　在职工医保方面，人均费用和医疗费用总额都有快速稳步的增长，各地大病(慢特病)病种增加。特别在解决老人负担方面，医保基金收支规模增长得比较快，现在已达2万亿，而去年仅接近1万亿。此外，新农合收入的增幅小于支出的增幅。

　　第三，异地就医直接结算快速推进。

　　很多地方区域内基本实现了直接结算，老百姓不用垫付。若以省为单位， 22个省看病不用垫付，28个省的平台已经开通，6个省还有一些工作要做。基本上可以完成省内联网的任务。此外，还探索了很多省跟市医院结算的方式。异地就医的人数增加得较快，去年我国职工医保异地就医同比增加20%，异地费用增加超过10%。

　　第四，经办管理一体化水平不断提升。

　　在广东、浙江等8个省级单位实现了居民医保统一由人社部门管理，在85%以上的地区实现职工医保和居民医保市级统筹，其中约50%地区建立调剂金。社会保障卡发卡超过7亿张，用卡范围快速扩大。

　　第五，定点医疗机构、定点药店数量稳步增长。

　　定点医院的增长率约为8%，定点药店的增长率大约为15%。尤其值得关注的是，去年定点药店的增长率大概是6%。医保医疗费用总额占医疗机构业务收入的比重超过60%，且呈增长趋势。医保已经超过政府的卫生支出，占GDP的1.8%，2014年占GDP支出的1.6%左右。医疗保险虽然占支出比重较大，但政府财政投入还有空间。

　　管理：框架与措施

　　第一，医保监管的必要性和紧迫性。

　　医保的覆盖人群不断增加，从原来的几千万人达到现在的13亿人，保障水平不断提高，服务要求不断提升。但是，医保违规行为，包括刷卡套现、虚假就医、挂床住院、冒名就医的情况在有的地方依然比较严重，这些方面的监管漏洞很大。

　　第二，基本医保的管理政策——“三二一”。

　　“三二一”即三个目录，两个定点，一个办法。通过制定药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录，确定基本医疗保险保障范围。通过实行定点医疗机构和定点零售药店管理，选择医疗和药品服务的提供者。通过制定结算办法，控制医疗保险基金的支出。

　　最后，黄华波说：一个是改革，一个是自律。一个新的改革方向是行政体制的改革向谈判协议的管理转变，行政审批要取消。基本原则和内容监管要想形成相互平等、相互尊重、相互支持、互利共盈的协商谈判机制，迫切期待我们加强自律，成立行业组织规范行业行为、加强行业自律。另一个改革是药品价格的改革。要想让药品管理向市场行业转变，成本定价向价格发生转变，从事前管理向事中、事后的总结分析转变，我们需要衔接公立医院跟私立医院，让粗放式的管理向精进式的管理转变。要从根本上解决监管漏洞，从抽拉式的人工审核转变为全方位、全人员的智能审核，这一工作要在明年向全国铺开。另外，我们还在做医保大数据，为多方面的改革管理做支撑。