两级医保机构推诿不作为，拖欠定点零售药店医保结算费用达1514.92万元，导致177家药店流动资金紧张，面临关门......

       在全国各级医保监管部门针对骗保现象“亮剑”的同时，定点零售药店合规经营压力进一步加大。但反之医保部门拖欠定点药店结算费用谁来管呢？

       据中国政府网消息，山西省大同市存在地方医保部门不作为现象，拖欠当地定点药店医保费用达1514.92万元，导致当地177家零售药店资金周转困难，面临关门的尴尬局面。

       两级机构不作为，177药店面临关门

       5月7日（今天），中国政府网曝光了山西省大同市市区两级医保机构拖欠医保定点零售药店结算费用的问题。

       国务院督查组实地督察后发现：山西省大同市市区两级医保机构互相推诿，拖欠医保定点零售药店结算费用，导致该市平城区100多家药店流动资金枯竭，面临倒闭，并指出这是一起地方政府有关单位不作为慢作为、政策落实不到位的典型案例。

       2018年1月29日、2月27日，山西省大同市医保中心先后两次发文，要求各县区医保机构负责两定机构（基本医疗保险定点零售药店和基本医疗保险定点医疗机构）协议化管理和费用结算工作。

       大同市平城区社保中心作为该区五险（含医保）合一的经办机构，以行政区划即将调整，以及人手紧张、业务不熟等种种理由，表示难以承接，申请推后至行政区域划分完成后再正式接收。

       但是2018年10月行政区域划分完成后，平城区社保中心仍百般推拖，以下一步要进行机构改革为由拒绝接收，造成平城区177家定点零售药店2019年1-3月医保费用1514.92万元被拖欠。

       据中国政府网信息，从督查情况看，大同市医保中心在多次督促未果的情况下，既没有采取更有力措施积极推进，也没有按照山西省医保局有关规定继续做好平城区2019年医保费用代理结算工作，而是与平城区社保中心互相推诿，对群众的诉求视而不见。

       平城区社保中心从2018年10月到2019年初，对承接两定机构协议化管理和费用结算工作不积极不主动，有令不行，能推就推，能拖就拖，不把上级机构要求和群众利益放在心上，属于典型的不作为慢作为。

       中央文件不落实，医保中心变相"施政”

       除了拖欠药店医保结算费用外，督查组同时发现，截至2019年4月，大同市医保中心仍在变相实施国务院已明令取消的“两定机构审查”审批事项（基本医疗保险定点零售药店资格审查和基本医疗保险定点医疗机构资格审查）。

       2015年10月，国务院印发《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57 号），决定取消包括“两定机构审查”在内的62项行政审批事项。

       2015年12月，人力资源社会保障部印发《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），明确要求2015年底前全面取消“两定资格审查”，完善协议管理，提高管理服务水平。

       而大同市医保中心没有认真落实文件精神，仍然保留相关审批权限，变相实施审批行为。

       2017年5月15日，大同市医保中心出台《关于变更县区两定机构审批权限的通知》（同医保字〔2017〕23号），提出从2017年5月开始将县区两定机构的审批权限下放给各县区经办机构。

       2017年9月6日，大同市医保中心出台《关于印发<大同市基本医疗保险定点医药机构管理办法>（试行）的通知》（同医保字〔2017〕51号），在签约程序中明确规定：申请定点的医疗机构要“上报市人社局研究审批后方可签订定点服务协议”。

       该办法虽然提出要进行实地评估，但在实际工作中仍未执行人社部发〔2015〕98号“引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制”等相关协议化管理要求。

       国办督查室实地督查后，大同市政府对督查发现的问题高度重视，截至4月30日21时已全部完成177家药店费用结算工作，除按照相关规定暂扣10%保证金外，共计结算1402.37万元。相关政策不落实整改工作仍在进行中。

       而类似文中社保中心拖欠定点药店医保费用的案例，有业内观点认为：除了山西省大同市外，其它省份和各级市区社保中心不排除拖欠零售药店医保结算费用的可能性。

       打击骗保成绩显著，国家医保局亮出“家底“

       今年2月28日，国家医保局发布《医疗保障事业发展统计快报》（下称《快报》）显示，自2018年9月，开展打击骗取医保基金专项行动以来，截至2018年末，各地共查处违约违规违法机构6.63万家，存在疑似违规行为的参保人员2.42万人，追回医保资金10.08亿元。

       同时，国家医保局也首次亮出“家底”，根据《快报》内容，截至2018年末，我国医疗保险参保人数13.4亿，基金累计结存2.3万亿。

       零售药店营商环境需持续改善

       近年来，由于医药行业的变革加速，零售药店的营商环境也处在剧烈变化时期。

       经过20多年的发展，零售药店综合毛利在持续降低，2018年增速更是创下近20年新低，各级监管政策压力倒逼零售药店不断朝规范化发展，但按照相关政策要求，执业药师数量严重不足、实体药店经营压力不断增大等情况也成为不可否认的事实，并成为药店发展中不可规避的阻力。

       对此，有相关观点认为：打击骗保、阻止执业药师“挂证”等监管行动，建议根据实际情况“疏””堵“结合来管理。零售药店作为自负盈亏的市场主体之一，在药品追溯管理和MAH制度（药品上市许可持有人制度）实施后，应该被予以尊重和自由的市场竞争环境，科学引导其发展，尤其是地方当地核心定点零售药店的可持续发展。

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