8月12日，国家卫生计生委就“安徽综合医改试点工作进展”和“健康城市健康村镇建设的指导意见”举行了专题发布会。

       会上，安徽省卫生计生委主任、省医改办主任于德志就安徽医改的进展进行了介绍。

       药品耗材采购采用省级招标、医疗机构联合带量采购的办法

       安徽省属医院和16个市分别组成“16+1”的药品采购联合体，即17个省直医院作为一组，推选一个组长单位、一个监督单位，使用的药品档次比较高，省级医院手术也复杂、病种也复杂，所以它的药品使用目录跟市县的不一样。安徽有16个市，市级医院、县级医院、乡镇卫生院组成一个联合体，即“16+1”。

       首先是在省级进行集中招标采购，其价格和国家零售指导价相比有很大的降低，并将此中标价格作为医保支付参考价，然后“16+1”的联合采购体确定药品实际成交价格，签订规范购销合同。即省级招标是安徽省的准入门槛，医联体是带数量的，是医院的门槛，1—7月，全省医疗机构中标价与国家药品零售指导价相比，节约费用46.3亿元。带量采购又降15%左右，节约费用约18.6亿元。合计节约64.9亿元。开展高值医用耗材网上采购和大型医疗设备集中采购。1—7月，全省医疗机构按照挂网采购平均降幅16%测算，节约费用2.9亿元。15批次乙类大型设备降低采购成本30%以上。

       推进按病种付费

       安徽省成立县级公立医院临床路径管理指导中心，遴选100个病种，在所有县级医院全面推开临床路径管理，将21种辅助用药不纳入表单，促进医院综合考量治病成本，降低药占比。2016年第1季度，75家县级医院临床路径病人占出院病人20.29%，药占比下降9.69%，出院患者人均辅助用药费用下降18.57%，抗菌药物使用强度下降4.28%，医患纠纷明显减少。2016年在省内67家三级医院、227家二级以上医院全面推开临床路径管理。

       2014年推出53种疾病不输液“负面清单”，医院门诊输液率明显下降，基层、县级及以上医疗机构普通大输液金额占比持续下降，1-7月分别降为6.9%、1.6％。2015年7月，推出15种剖宫产手术“正面清单”，全省助产机构剖宫产率从实施前的45.08%下降至0.46%。

       开展村卫生室标准处方集试点病种129个，输液率降至16.7%，抗生素二联使用率降至6.5%，激素使用率降至2.1%，“三素一汤”现象明显改善。

       建立重点药品监控目录预警管理制度，定期公布价格高、用量大、非治疗辅助性药品监控目录并进行通报。1-7月，基层医疗卫生机构采购重点药品金额占比4.1%，与公布前18.6%相比下降显着；县级及以上医疗机构采购金额占比11.6%，与公布前13.9%相比也有所下降。

       逐步构建分级诊疗新秩序

       作为农业大省，安徽针对省情实际。坚持以居民健康为中心，发挥医保资金杠杆作用，整合县、乡、村三级资源，明确三级功能定位，建立责任共担、利益共享的紧密型县域医共体，为县域群众提供预防—治疗—康复，覆盖全生命周期、连续、协同的全面健康管理。做到“三个强化”：强化转诊服务与技术帮扶，实现县域分级诊疗；强化公共卫生与慢病管理，减少疾病发生，延缓重病发展；强化医疗质量与病人安全，改善居民就医获得感。“一个建立”：通过开展签约服务，建立居民健康和医保基金“双守门人”制度，使有限卫生资源最大限度发挥保护人民群众健康的效益。2015年以来，共有两批40个县开展试点，覆盖人口2891.5万，占新农合覆盖人数的56.3%。今年上半年，试点县住院总费用减少6.38亿元，新农合资金支出减少4.02亿元，农民个人负担减轻2.36亿元，次均住院费用减少221元。首批15个、第二批25个试点县县外住院病人同比下降了11.87%、8.20%；县内住院病人同比提高了11.05%、12.13%；乡镇卫生院住院人次同比增长了12.08%、4.83%。

       建立儿科医疗联合体，提升儿科整体服务水平，创新儿童医疗分级服务新模式。实施城市三级医院门诊限时限号制度，改善就医体验，引导患者分流。建立全省统一的医疗便民服务平台。城市公立医院门急诊、出院服务量比例持续下降，基层服务量稳步增长。取消基层医疗卫生机构收支两条线，增强机构运行活力。改革高级职称评审标准，取消晋升副高英语论文要求。

       在具体操作上，滁州市政协副主席、天长市市委书记金维加介绍道，在县以下医院无序竞争，病人无序就诊，小病到大医院，名医看小病在过去普遍存在的，也导致了县级人民医院不愿意下转病人到乡镇卫生院，乡镇卫生院也没有能力接治病人。为了解决这一问题，我们在安徽省卫计委的直接指导下，探索建立县域医疗服务共同体，简称“医共体”，实现小病不出乡、大病不出县、看病很方便。以市一级三家医院分别与县域内的乡镇卫生院、村卫生室分别组建成三个医疗服务共同体，在这三个医疗服务共同体内实现了资源整合、有序就诊、有序服务。

       医共体的运行机制用四句话来表述，就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。基层首诊就是居民发病以后可以选择就近到基层的机构，比如村卫生室、镇卫生院进行诊察，由全科医师给出诊疗意见，如果需要转诊，通过医共体的绿色通道，从镇向市人民医院进行转诊治疗。有的在市人民医院进行治疗后，病人到了康复期，向下转诊，转到镇卫生院做康复期的治疗，这就实现双向转诊。去年市医院向下转诊了2668人次，这在过去不可想象的，县医院主动把病人向镇卫生院转，下级向上转是1140人。急慢分治，就是根据患者的疾病情况、根据疾病谱、根据疾病不同的发病阶段，引导患者到最适宜的医疗机构接受诊疗，防止过度医疗，也保证他有一个满足个人需要的饱和治疗。比如今年4月份我们有一个村里的患者，他感到身体不适，到村卫生室就诊，村卫生室的村医经过诊断，发现患者头晕、面黄、厌食的症状，把他的病症通过微信信息群发展到医共体的平台上，市人民医院的副主任医师马上告诉他，让这个村医介绍这个患者到镇的卫生院进行肝功能的检查。在镇医院肝功能检查发现肝功能异常，就赶紧通过绿色通道转到了市人民医院，最后诊断是急性肝炎。这就实现了急慢分治、上下转诊的互动。

       上下联动，在医共体内牵头的是人民医院、镇卫生院、村卫生室，有一个上对下指导功能，包括医技指导、下级培训、多点职业、下去坐诊。有一个镇的患者突发脑梗塞，通过绿色通道转到市人民医院以后，经过半个月的治疗，患者进入了康复期，我们及时把他转到镇卫生院，继续接受治疗。每周二下午会市人民医院主任、副主任专门下去进行巡诊、查房、查看，经过一段时间的治疗，患者已经可以下地活动了。这就让患者的家人减少了到我们市区的陪护费用、交通费用、务工费用，实现了患者少付费、少跑路，还能治好病。

       医共体有一个至关重要的问题，怎么样让医共体真正发挥作用，而不是形式上的虚拟的共同体。我们必须把医共体建设成为利益的共同体、发展的共同体、责任共同体。把基本医疗卫生服务项目经费打捆给每一个医共体统筹管理，也包括对新农合的基金在县域医共体内实行按人头预算支付管理，调动了医共体的积极性。我市共三个医共体，在医共体内如果新农合基金最后有结余，会按照“631”的比例，让市人民医院、乡镇卫生院、村卫生室共同分享这种结余，用于调动医护人员的积极性，用于发展。市人民医院牵头医院也对医共体内的下级的村卫生室、镇医院有人才支持、人才培养、远程帮扶的职能，也实现了资源可共享，医生往下走，基层强起来，我们乡镇卫生院服务能力大幅度提高。

       2015年滁州市里患者县域就诊率达到91.1%，在县级是比较高的。天长市到扬州市是50公里，到南京长江大桥75公里，在扬州和南京有40多家三级以上医院，所以我们病人向南京转是常态，通过分级诊疗医共体91%的患者留到县域内接受了恰当而且饱和的服务。

       实行分级转诊诊疗后患者的负担减轻，医保的基金减支，我有具体的数字。比如以手术治疗阑尾炎为例，如果在我市里人民医院治疗，按病种费用是3500元，如果到镇卫生医院治疗是1500，这样就可以节约2000元，患者减少了费用负担，基金也减少了支出，患者也不需要到市区陪护。所以，我们认为医共体是解决农村基层分级诊疗途径的一个有效模式，我们将在省卫计委的直接指导下加大探索的力度。今年5月13号，国家卫计委李斌同志专门到天长调研了这方面的工作，要求我们积极探索有中国特色的农村分级诊疗制度。