在刚刚结束的“2018-2019中国药店发展报告暨连锁药店价值榜发布会”上，处方外流的议题再度成为与会嘉宾讨论的焦点。综观各界人士呈现的观点，通说认为，处方外流是长期期许而非短期红利，药店作为承接外流处方（药）的载体，在政策沿革历程中或将长期处于责权不对等的尴尬境地。

       01.医保不“着急”

       国务院政府机构改革确立了医药、医疗、医保既相互独立又相互联动的格局，应运而生的“超级医保局”成为整个医药体制改革的主导者。被冠以“超级医保局”称谓的国家医保局，整合了原本散布于各部委的医保职能，高度集权（定价者、采购者、支付者）的组织架构使其顺理成章地获得了“超级”地位。

       毫无疑问，机构改革的主旨是通过发挥医保的杠杆作用，促使进展缓慢的医药体制改革顺畅运转。现实中，可以看到国家医保局主导推出了4+7带量采购、医保支付制度改革等一揽子重磅政策，引发了整个行业的价格地震；相比发改委价格司此前推进的数十次药品降价，国家医保局的组合拳产生的实际效果更强，无论降价幅度、辐射范围还是影响深度，二者都不可同日而语。

       国家医保局的种种举措，可谓直指医改滥觞——看病贵，这已经成为不争的事实。但如果把国家医保局作为处方外流的推动者，恐怕就多少有些“张冠李戴”的意思了！

       国家医保局的行政逻辑非常清晰，将医保重心从药品转向诊疗，从而实现“腾笼换鸟”，但前提是医保基金的收支平衡。从近期国家医保局的系列动作来看，“降价”成为或明或暗的主线，保障医保基金的可持续性是首要任务，至于其他尚有轻重缓急之分，换句话讲，无论处方是否外流，在现阶段都已经部分实现了“控费”的目标，因此，从国家医保局的角度出发并不“急着”去推动处方外流。

       02.医生不“可以”

       国家医保局主导的4+7带量采购，现实影响正在逐渐发酵。表面看来，带量采购通过缩短药品流通环节、挤压药品价格水分，对于斩断医药之间的灰色利益链具有重要作用。但与此同时，带量采购也极大程度地影响了医生的处方行为。从最直观的角度去理解，“带量采购”的本质是以量换价，那么“量”的约束必然影响医生的处方行为，当医院处方大部分集中于带量采购的标的产品，处方外溢已经缺少了来源。事实上，带量采购已经先于“4+7”存在于市场，诸如三明采购联盟、京津冀采购联盟等都是相关代表，在国家层面的“4+7”的催化作用下，将发挥越来越深远的影响，继而，医生手中的“处方笔”将不具有自主权。

       从这个角度衡量，其实很多人都犯了一个常识性错误。“4+7带量采购”这座独木桥的确是把大量处方药企业挤到了院外市场（以往的招标采购亦如是），但是处方药的外流并不等于处方的外流，处方权始终掌握在医生的手中，谁能影响医生的行为也便影响了处方的流向，就目前来看，除了国家医保局，其他主体尚不具有足够的影响能力。

       03.患者不“知道”

       最后想要提及的一点是，医药领域具有高度的信息不对称性。对于很多患者来讲，可能在罹患慢性疾病的十几年甚至几十年时间里可能都在服用相同的药物，而起点可能就是医生的一张处方或是一份告知。

       对比之下，因为广告宣传的作用，普通患者对于OTC或多或少具有认知，至少在心智中具有简单的“品牌药品”和“非品牌药品”之分，相对市场化的运作使普通患者对OTC产品具有一定的品牌意识；但处方药自上而下的封闭式管理，使得普通患者对处方药缺乏最基础的“知情权”和“选择权”。换句话讲，年销数十亿甚至上百亿的处方药品种，未见得在普通患者心智中有所认知，这正是处方药企业转战院外市场面临的重要挑战，毕竟，在现在的消费者教育程度下，寄望于消费者主动“要求”处方外流，为时尚早。

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