在发改委《关于推进按病种收费工作的通知》发布的同一天，一份《安徽临床路径管理指导中心重点监控检查的药品目录》在网络上流出。据传，安徽临床路径指导中心公布了第二批“重点监控药品目录”。如果此内部文件为真，也即意味着有市场规模超过百亿的近百品种被纳入“按病种付费+重点监控”的组合拳中，这也意味着其中大批企业日后在安徽医疗市场中处境将很艰难。

       医药行业内一句贯口：“招标看福建，基本药物看安徽，分级诊疗看浙江。”这三个省份分别在这三个领域常为全国先，作为试验田为医改深水区的多种尝试探路，目前，在按病种付费+临床重点监控的组合拳中，安徽再度跳出跃起。

       尽管按病种收费的直接实施主体是各级医院，但相信没有哪一家制药企业此时愿意置身事外。一个重要的原因是按病种收费的基础是临床路径，对于制药企业来说，只有自己的产品能够顺利进入临床路径，才有入局游戏的资格。在按病种收费的支付方式下，超出定额的费用都将成为医院的成本，因此那些价格昂贵、效果不明显的药品势必出局。

       一个典型的具备参考意义的省份是安徽。就在发改委《关于推进按病种收费工作的通知》发布的同一天，一份《安徽临床路径管理指导中心重点监控检查的药品目录》在网络上流出。据传，安徽临床路径指导中心公布了第二批“重点监控药品目录”，而第一批21种重点监控药品目录已经早在2016年2月份于安徽省《临床路径实施方案》中予以公布。与第一批21个目录明确“禁止纳入临床路径”措辞有所不同，此份目录的表述为“重点监控，动态调整”。E药经理人尚未在网站上寻得相关文件，记者联系了与此番38个重点监控药品相关的主要生产企业，均表示“不知情”，但同时均表达了对于被重点监控的担忧。

       如果此内部文件为真，也即意味着有市场规模超过百亿的近百品种被纳入“按病种付费+重点监控”的组合拳中，这也意味着其中大批企业日后在安徽医疗市场中处境将很艰难；如果再想远一步，如果其他省市也参照此标准来执行的话，那么对于相关制药企业的冲击将会是长期持续的下行路径。

       1波及

       对于相关制药企业来说，日后想要进入安徽的医药市场，难度无疑会大大增加。

       从重点监控药品目录来看，安徽省目前对于辅助用药的规范已经处于一个空前严格的地步。2016年2月份，安徽省发布《临床路径实施方案》，其中最受药企关注的是21种辅助药品被明令不纳入临床路径表单，具体来说，包括骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用骨瓜多肽、注射用红花黄素、注射用脑蛋白提取物、谷红注射液、注射用核糖核酸Ⅱ、脾氨肽口服冻干粉、瓜蒌皮注射液、香菇多糖注射液、注射用复合辅酶、鸦胆子油注射液、注射用肝水解肽、注射用复方三维B、单唾液四己糖神经节苷脂、小牛血取蛋白提取物、转化糖电解质、参芪扶正注射液、脑肌苷肽注射液、注射用磷酸肌酸钠、前列地尔。

       显而易见的是，被明令重点监控的都是那些治疗病种多、适用科室广、用量高的“神药”，其中，诸如小牛血清去蛋白提取物、前列地尔等品种，更是常年位居国内畅销药销售TOP20。由于推行临床路径与实现按病种收费相辅相成，医保能够支付的资金为定额，超出的部分由医院负担，医院自然需要从临床实际需求考量，“中国式神药”的空间将被大量挤压。

       流传的《重点药品监控目录》显示，这些药品是临床路径指导中心通过对2016年前三季度检查结果的整理、分析和汇总而来，共包含38个通用药品名，据E药经理人统计，该目录涉及到的制药企业多达300余家，范围则主要集中在五类，分别是通脉活络、活血化瘀、改善微循环类；电解质及能量、体液补充剂；高价维生素及辅酶(基)类；益气养阴、生津固脱类；辅助抗肿瘤及免疫调节剂类，此外还有少数其他未被分类的药物。

       值得注意的是，此次目录披露出来的重点监控药物品种无一例外全都是注射剂，且绝大部分为中药注射剂。毫无疑问的一点是，对辅助用药的管控已是板上钉钉，不过对于药企来说，也并非丝毫没有一线生机。安徽省县级公立医院临床路径管理指导中心主任周勤曾表示，临床路径表单首选必须对辅助用药进行严格限制，首选基本药物。但如果患者因病情需要确实需要使用昂贵的辅助用药，可由临床路径管理小组经过讨论，再通过变异或者退出路径的方法使用。

       2临床路径如何定？

       作为第一批医改试点省份，安徽在践行国家关于深化医药卫生体制改革的路线上，包括两票制、医保支付等方面一直走得比较积极，尤其是在临床路径的管理层面上，也一直紧随国家步伐。2009年，原国家卫生部启动了临床路径管理试点工作，并公布了第一批分专业病种的临床路径，到2010年，安徽省便确定了62家临床路径试点医院，并开始了“临床路径+按病种付费”的尝试。

       所谓的临床路径，是指特定病种最基本的规范化诊疗方案。通俗来讲，也就是什么对象适用按病种结算、标准住院日是几天、必需的检查项目都是什么、入院第几天要怎么治疗，甚至包括常见并发症所需要的药物也要一一列出。临床路径方案要细化到每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节，同时还要包括病种的临床护理路径。

       而在此前实行“项目付费”的支付标准下，临床路径的推行无疑是艰难的。规划化的临床路径需要把医疗服务中相当多不规范的诊疗行为拿掉，再按照项目付费的话医院的收入就会有影响，因此很难推进。此外安徽省在推进过程中也发现，一些医院为了应付检查，把临床路径表单用药列得非常宽，医生仍然可以自由用药，职能部门也不督查，从而导致效果十分不好。

       而安徽省显然有这样的决心。2014年，安徽省推行“临床路径+按病种付费”的模式，参考2013年各病种的实际费用标准，把省下的钱交由医院进行再次分配。周勤曾以这样一个例子介绍，当地胆结石手术医保定额5000元，超出部分医院承担，费用不足5000元时医保仍按5000元付费，医院和科室签订协议，节余的部分科室得一般，结果每例胆结石手术节余可达1000元，医生每月仅胆结石手术奖励额费用最高达到了5000元，积极性也自然就大幅提高。

       2016年1月，安徽省卫计委又印发了《安徽省县级公立医院临床路径管理推进工作实施方案》，把实施对象扩大至全省75家县级公立医院，并提出了具体的目标，即到2017年底力争实现开展临床路径管理的县级医院70%的出院患者实施临床路径管理，且将药占比降低到30%。

       安徽省出台了具体的操作细则，例如提出明确的督查措施。“对医院排名前20位的辅助用药严格进行用量限制，每月统计，使用辅助用药排名前6名的科室，职能部门进行合理用药督查，对于临床路径开展各项数据均达标的科室给予中奖，反之则重罚。”

       有的区县制定的标准则更为详细，例如临泉县规定符合进入临床路径标准却未进入临床路径的病例，每份予以100元罚款；对进入临床路径病例，因经治医生或相关科室的个案管理原因到处退出的，每份给予100元罚款；也要计算入路径率，每月通报倒数前三名的科室。

       3与医保如何衔接？

       《关于推进按病种收费工作的通知》规定，按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。