经过五年的试点，2017年4月8日，新的医改政策在北京市全面推行。这次改革涉及北京市3700多家医疗机构，取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费;实施药品阳光采购，降低药品采购价格;规范基本医疗服务项目，435个医疗服务项目价格进行调整。

       2017年7月国家卫生计生委、财政部等七部门下发通知，要求2017年全面推开公立医院综合改革。其中，公立医院综合改革的重点是破除“以药补医”机制，取消实行了60多年的药品加成政策。截至9月底，全国所有公立医院已全部开展综合改革，逐步建立起维护公益性、调动积极性的公立医院运行新机制。北京是全国率先实施“医药分开综合改革“的城市，半年过去了，百姓就诊的情况怎么样，医院的诊疗情况有了什么变化?

       破除以药补医

       北京市医药费较往年节约54亿

       2017年10月的最后一天，在北京友谊医院，年过七旬的甄玉屏在儿子李甄的陪同下前来就诊，甄玉屏的家住在北京陶然亭社区，以前，虽说家离得不远，但是每次来到三甲医院看病并不容易，要是想挂上专家号，更是难上加难。而这一天，甄玉屏的就诊却显得很轻松。

       李甄在自动取号机插入社保卡，屏幕上出现了母亲在社区医院事先预约好的专家号，一个副主任医师的医事服务费是80元，医保报销40元，自费40元。用手机轻轻一扫码，支付完成，以前排队五六个小时也不一定能挂上的专家号，就这样在一分钟以内轻松地办理完毕。

       三年前，甄玉屏在北京友谊医院做了心脏支架的手术，这一次是来复查。在诊室门口稍等片刻，甄玉屏就进入了诊室。医生仔细询问了甄玉屏的状况，叮嘱了注意事项。医生询问甄玉屏，家中的用药是否用完，是否需要开药，甄玉屏和儿子都表示在社区取药就可以了。

       在大医院挂号、排队、看完病，由以前的半天时间缩短到不到两个小时。不仅如此，甄玉屏还发现，自己每月的医药开销下降了，每回拿药都能便宜个十几元钱。

       甄大妈感受到的就医更方便、更便宜的变化，正是得益于北京市推行的医疗改革。北京市友谊医院，是于2012年北京市第一家试行取消医药加成、设立医事服务费的三甲医院。

       经过五年的试点，2017年4月8日，新的医改政策在北京市全面推行。这次改革涉及北京市3700多家医疗机构，取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费;实施药品阳光采购，降低药品采购价格;规范基本医疗服务项目，435个医疗服务项目价格进行调整。这些落到实处的医改政策，让很多在北京看病的患者们享受到了实在的方便和实惠。

       在取消了药品加成的同时，这次改革设立了医事服务费。医事服务费取代了原来的药品加成、挂号费和诊疗费等费用，从而补偿医疗机构的运营成本。

       北京市卫生计生委新闻发言人高小俊表示：“从2012年，北京市在市属的的五家试行医院，把药品加成取消，破除了以药养医，其实这里面有两个目的，一个就是重塑医疗机构的补偿机制，就是说医疗机构的药品加成15%取消了以后医院怎么发展，那么需要有一个补偿机制，在取消药品加成与设立医事服务费之间设立一个转换就是一个非常好的补偿。”

       我国实行了61年的医院药品加成15%和挂号费、诊疗等制度，在北京市的多家医疗机构已经被全面取消，取而代之的是医事服务费。这项措施不仅仅是总体医疗费用的下降，也有着重要的导向作用：以三级医院为例，普通门诊医事服务费50元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家100元等等，改变了过去普通号和专家号相差只有几元，三甲医院主任号、专家号一号难求的局面。通过医事服务费，医务人员的技术劳动价值被更好地体现出来，推动分级诊疗也在价格的撬动下大步前进。

       以药养医的制度一去不返，医院的药品验收部门发生了怎样的变化呢?早上8：30分，北医三院的药库验收处已经忙碌了起来，主管药师杨光拿起药品的采购单和发票，与医药公司前来送药的配送师傅一一核对。

       每天130多个品种，400多箱的药品都会进入北医三院的药品储备，作为主管药品验收的药师，杨光要对药品的数量、规格、生产批号、厂家、运送温度和条件等等一一进行严格的验收和核对。

       药品零加成之后，北京3700多家医疗机构每一批采购的药品，都要从药品阳光采购平台上进行采购，并且取消了15%的加成，这些变化，我们都可以从北医三院药品验收处这里的票据中看出来。

       北医三院主管药师杨光表示：“原来的发票在4月8号以前都有加成的，有零售价可以加到15%的，现在我们已经把这个加成取消了，这是新的发票，我们采购价是多少，零售价也同样是多少。”

       不仅如此，为了让采购更加安全、透明，进一步压缩药品的流通成本，今年北京市医改的一项重点任务，就是推行药品阳光采购平台，和药品流通“两票制”，减少流通环节。在药品阳光采购平台上，随时可以查到药品在全国最新的、最低的价格。而所谓的“两票制”，就是指药品生产企业到流通企业开具一次增值税发票，流通企业到医疗机构开具一次发票，在整个流通环节中有且只能有两票。

       杨光表示：“各家商家都会给医院提供一个承诺书，就是承诺严格按照国家的两票制来执行，再有医院的采购行为，都是从市政府的采购平台上进行采购，现在我们也会溯源，看看这家商业采购的这个药品，是不是从厂家直接购进的。”

       药品取消加成、实行药品流通“两票制”，推行药品阳光采购平台的采购，这些北京市医改的措施多管齐下，药品的成本在六个多月期间实现了全面下降。

       高小俊表示：“今年医改6个多月时间，跟去年同期相比，北京的医药费用上涨了2.6%，往年大概都是10%左右，也就是说医药费用上涨的幅度，今年只上涨了2.6%，跟往年相比，北京市的医药费节约了54亿。”

       不同级别医疗机构无缝对接

       分级诊疗效果显著

       2017年4月8号，北京3700多家医疗机构在全国率先实施“医药分开综合改革”，降低药品和大型医用设备检查、检验价格，提高手术、护理等价格，改革5个月，药品价格平均降幅超过8%。这些举措推开了之后，对患者又有产生了哪些影响呢?

       张文兰老人今年82岁，是一名高血压慢性病患者，这里最近的大医院是北医三院，过去，老人经常要定期去大医院看病开药，现在，在社区医院就可以开到慢性病的常用药品。

       不仅开药实现无缝对接，让张文兰留在社区看病的，还有价格杠杆的撬动。对于60岁以上的老人，北京市的社区医院还免去了挂号费，零元看病，并且是先诊疗后付费。而去三甲医院，最便宜的普通医事服务费也许要花50元。这一系列新措施，都让社区医院成了张文兰这样的老年慢性病患者的首选。

       北京市海淀区蓟门里社区卫生服务中心副主任李寒表示：“首先最大的变化就是门诊量增加了，到现在至少增加了10%的左右。另外我们对于医联体的核心医院，例如北医三医院这种，药品的对接也基本对接完毕。”

       不仅药品实现对接，让患者在社区开药更方便，另一方面，社区医院和三甲医院的联系更加紧密了。平时在社区医院看病就可以满足需求，真正有需要的时候，又可以转诊到大医院。不同级别医疗机构的无缝化对接，正在逐步成为现实。

       以前常常冷清的社区医院，今年变得火热起来。而以前人满为患的各大三甲医院又是怎样的情景呢?

       北医三院党委书记副院长金昌晓表示：“从4月8号北京综合医改以来，我们确实在门诊量有下降，大概下降了9点几，但是我们的出院病人有增加，并且增加了有3.5%左右，另外就是整体医院的效率有明显的提高， 去年我们医院的平均住院率5.92天，今年调整完以后现在是5.7天，这应该是一个比较好的势头。”

       首都医科大学附属北京友谊医院党委副书记、理事会理事张建表示：“就友谊医院来讲，门诊量也下降了10%，真正来到医院就诊的，就是疑难重症，是需要到三甲医院来就诊的，病人少了就诊时候的感受就会好一些。”

       门诊量下降了，但是效率和技术含量提升了，医生们有着最直观的感受。北医三院呼吸科副主任医师伍蕊告诉我们，今年4月医改之后，最直观的就是病人的来源变了，来开药、来看小病的病人少了，真正需要专家诊断、救治的病人多了。

       北京市医改推行以来，分级诊疗的效果更加明显了。六个多月来，北京市二级医院三级医院门急诊量下降，社区卫生服务机构门急诊量上升，其中，三级医院门急诊量下降幅度超过了12%，二级医疗机构下降的幅度超过了4%，一级医疗机构包括社区医疗卫生服务中心门急诊量上升了14.3%;于此同时，三甲医院的专家门急诊量也逐步下降，北京市副主任医师的门急诊量大概下降了9.1%，主任医师门急诊量下降了22.3%，这些数据的变化都说明分级诊疗都在进一步展开。

       取消药品加成

       花钱更少 服务更好

       药费取消了，以药养医的日子一去不复返，但是对于很多大医院来说，医药服务的质量和效率不但没有下降，反倒进一步提升了。在新的政策下，北京市的各家医疗机构都推出哪些新的服务措施呢?

       清晨六点多，北医三院药剂科静脉配置中心里已经是一片繁忙的景象。在这里工作着的人们都是药师，他们要将每天各科病房使用的静脉配液的配药工作在9点以前全部进行完毕，送到病房。为了让配药过程更安全、更洁净，保证病人的用药安全，药师们每天早上要在这里配好全院2000多袋静脉用药。

       张蓓是静脉配置中心的主管药师，每天一早她都要审查2000张处方，确认每张处方的用药安全和合理性。在每一个用药的环节，都会由药师来亲自筛查处方。近两年，北医三院药剂科在合理用药的临床研究方面也加大了投入，并开设药学咨询服务的窗口，甚至还有药师和医生一同出诊的门诊，这些药学服务的措施，都在加强用药的安全性和合理性。

       在北医三院的取药窗口，自动取药机快速地分发着病人的用药，以前取药排队的长龙不见了，取而代之的是病人扫码就取走所有药品的快捷和便利。

       虽然药品的加成取消了，以药养医不复存在。但是为了保证医疗安全和质量，药学服务和科研却在不断地提升，投入的成本也在不断地提高，这些对医院的经营管理提出了更大的挑战。

       北医三院党委书记副院长金昌晓表示：“我们在9月底以前做过测算，就我们现在3月来看，因为我们的门诊量比较大，我们出院病人也比较多，而且我们效率很高。所以整个医改，我们应该比较平衡，并且还略有增长，现在我们把成本控制好，把质量进一步的提高，可能我们才会有效益。”

       以医事服务费代替药品加成和挂号费，实现了费用的平移，与此同时，药占比，即药物费用占整体医疗费用的比例逐步下降，截止到今年10月， 北京市医疗机构的药从去年同期的42%，明显下降到34.47%。按照国家卫生计生委的要求，药占比会继续下降到30%以下。这就对医疗机构的服务水平提出了更高的要求。

       首都医科大学附属北京友谊医院党委副书记理事会理事张建表示：“我们设置了综合性的服务中心，从住院预约到各种影像的预约，相当于我们五星级酒店的大堂经理，他解决在门诊的所有的问题。这次医改不是简简单单的，不仅是药品的零差价，还有包括医院的服务的水平和服务质量的全面提升，改善病人的就医感觉，我们真正的做到了从病人出发，为病人着想。”

       数据显示，2017年4月8日至5月5日，北京市公立医院取消药品加成后，北京三级医院门急诊次均药费与3月相比减少9.6%;住院例均药费减少17.7%。二级医院门急诊次均药费减少14.8%;住院例均药费减少24.0%。

       北京市卫生计生委新闻发言人高小俊表示：“就医服务的能力和水平还要进一步提高，这也是我们医改一个非常重要的目标，通过我们的技术提升，医疗服务的提升，让老百姓真正有获得感。”

       半小时观察：破除以药养医 医改动真格

       破除以药养医，实行药品零加成，患者得到了实惠，改革打破了医院靠开药、做检查获取利益的运行机制，由此减少的收入，将通过财政补偿、调整医疗服务价格等渠道解决。这种做法，既降低了群众的医药费用负担，突出了医院的公益性，同时又保护、调动了医护人员的积极性。截至到今年9月，全国所有的公立医院都取消了以药养医，取消了药品加成。

       中国一系列深化医药卫生体制改革的措施也受到国际社会的关注和好评。今年5月，国际著名医学杂志《柳叶刀》将中国列为全球医疗进步最大的5个国家之一。世界卫生组织驻华代表施贺德表示，“中国医改这一世界上规模最大的医药卫生体制改革项目将为全球的健康治理贡献宝贵方案。”