2016年5月20日，由原国家卫计委主导的首批国家药品谈判结果向社会公布，谈判成功的3个药品价格与之前公立医院的采购价格相比，降幅均在50%以上；2017年7月19日，由人社部主导的第二批国家药品谈判品种范围进一步扩大，最终完成谈判的品种共36个，其中包括31个西药和5个中成药。

       两批国家药品谈判共涉及46个品种，谈判结束之后，国家也出台了各种政策，强力推动这些品种的落地，尽快让患者受益。但实际情况，恐怕非如国家所愿。据本报特约观察家、百盛（广州）生物医药科技有限公司总经理谭瑞政介绍，公开透明、多方参与的国家药品谈判机制，是深化医药卫生体制改革、推进公立医院药品的集中采购、降低广大患者用药负担的重要举措，但经过第一、二批的谈判后，截至今年7月21日，仅有14个省份将谈判品种纳入了各类医保合规费用范围，而且仅新疆整体纳入城乡医保，其他各省份只是纳入新农合或大病保险。

       医院不愿买 药企不愿卖

       各省份落地情况不一，具体品种也是各有千秋，其中有些品种已经落地取得了很好的成效，患者得到了实惠，但是有些品种落地仍然存在问题。例如，日前有媒体曝出，国家医保目录中的倍泰龙进入医保整整一年，但在北京各大医院依然难觅踪迹，众多患者依然要去药店自费购买，一年开销10万元。

       北京的这种现象是个例还是普遍？谭瑞政说，这是比较普遍的现象。究其原因，一是药企能够多大程度压低价格，决定于谈判的药品能否进入医保体系及每年政府的采购量；二是医保资金是有限的，目前也只能是实现“低水平，广覆盖”，并且每年的医保报销额度与医保资金必须达成大致平衡，医保体系才可能得以维持。

       他进一步补充道，国家谈判的药品获得低价不等于就该享受医保，因为一个药品要纳入医保，医保部门需要严谨测算和评估过程，毕竟医保基金是有预算的，出现医保报销额度与医保基金失衡，对医保基金的安全是不利的。

       双齐医疗事业部总经理商庆河也就倍泰龙难在北京落地分析道，药品生产企业和医院两方面都存在问题。

       首先，新税制的推行和两票制的执行，使得药品流通环节缩短，生产企业各项风险加大，用于医院开具处方销售药品的回扣费用相对减少，医生没有药品回扣，动力不足，甚至出现反面引导、宣传、拦截医保目录的药品销售。

       其次，医院正常经营需要资金支持，国家财政拨款有限，医院需要一些其他收入来维持正常运营，而“药品零差率”政策使得医院采购无利润的药品极积性不高，医院少采购或不采购此类的药品。

       再者，药占比过高、药品流通环节过多、药品价格虚高、以药养医的体制和医生地位的低下、医生长期给患者过度用药的不良习惯等造成药品回扣无法禁止。而国家《监察法》的诞生，加大了对医疗行业的药品拿回扣打击力度，逐步规范医药代表的行为准则，明确学术费用使用的范围、标准等。

       最后，生产企业销售药品进入院外（药店）渠道环节不受“两票制”的限制，药品销售的资金回笼相比医院销售的资金回笼速度快，生产企业筹划兑付医生处方费用的资金风险减少了，所以生产企业更愿意把谈判品种放到药店。

       众多因素导致医院没有谈判品种销售，而很多医疗机构自身不愿意购进医保目录内的谈判药品现象也普遍存在。这些药品进不了医院，患者就仍得在院外自费高价购药。

       “很多医疗机构不愿意购进经过谈判进入医保目录药品的根本原因是利益的驱使，医院购进医保目录药品实行零差价销售，没有‘中间商赚差价’，还需要承担药品失效期的损失风险及不可预见的医疗事故风险。投入人力、财力、物力销售无差价、无收益的药品对于医院而言是费力不落好的事。”商庆河如此分析。

       对于医疗机构不愿意购进的原因，谭瑞政也提出了自己的三点看法。其一，医院购进新药需要通过药事委员会集体讨论通过才能列入医院采购目录，开药事会的周期往往较长，甚至两三年都不开；其二，医院要考虑药占比和本医院匹配的医保额度的平衡问题；其三，药企在带量采购与销售利润目标相差太远时，在没有足够利益的驱动下，失去了推动药品入院销售的动力。

       用医保杠杆撬动谈判品种落地

       此前，为了确保谈判成功的药品顺利进入医疗机构，原国家卫计委曾提出“采购周期内，医疗机构的采购数量暂实行单独核算、合理调控”。因此，很多省市明确国家谈判药品不纳入药占比或单独核算要求，以有效推动谈判品种进入医疗机构，促进量的提升。

       在谭瑞政看来，谈判成功的药品均是临床效果好，又是专利药或独家生产、定价较高的药品，被患者群体称为“刚需药”。国家实行“不纳入药占比”和“单独核算”实际上就是让医院没有太大的后顾之忧，提高药品的可及性，满足患者的用药需求，同时有利于促进药品的扩大销售范围和提升销售量。

       值得注意的是，截至目前，全国已有22个省市明确要求国家谈判成功的药品不纳入药占比或单独核算，而剩下没有实施这项要求的省市，就包括北京、福建等。

       “主要原因是医保额度不足。价格谈判成功的药品仍然很贵，医保额度有限，当医保支付不足时，只能地方医保给医院额外拨付经费，因此药占比不能轻易取消，否则药费过高，医保承受不了。”对于部分省市没有将谈判成功的品种取消药占比的原因，谭瑞政如此分析。

       距第一批和第二批的国家谈判品种落地已过去一两年，相信第三批的国家药品价格谈判也会很快到来。未来，国家谈判品种该如何更好地落实执行，以真正惠及患者，谭瑞政提出了以下几点建议。

       第一，谈判成功的药品需要纳入地方医保，但报销比例可以按照地方医保额度来测算与评定；第二，国家卫健委与医保部门共同参与谈判，有利于地方医保落地执行；第三，药企与政府的量价谈判，需出台更多实施细则，保证企业的基本利益诉求，也顾及患者用药的可负担性；第四，专利即将到期的药品，降价幅度要大，甚至可以超过80%，目标是减轻患者负担和减少医保支出；第五，国家对专利药或独家生产药品的定价建立更加科学的机制，兼顾定价过高影响患者可及性和过低影响药企积极性的平衡原则；第六，每年进行一到两次国家药品价格谈判，确保谈判品种的价格都能降到合理范围。

       笔者也相信，在这些措施之下，国家谈判药品未来有望顺利落地，惠及更多的患者。