日前，国家卫健委一纸文件表明对公立医院药房托管的态度：不得承包、出租、托管。

       已经建立托管关系的院企双方会立即“撕毁”合约吗？

       零差率冲击下，院内药房、院外药房等模式会成为医院的另一选择吗？

       避免医院将国家医改政策“走歪”，相关部门应该如何打出一套组合拳？

       弊端已现 禁令前已有“退市”

       零差率时代，药学部门从利润中心变为成本中心，“‘一刀砍掉’药房成为部分医院的选择。”北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文表示，鉴于药房托管弊端的逐步显现，公立医院公益性由此受到影响的结果开始出现。国家表明叫停药房托管的决心之后，原先处于弱势地位的部分企业拥有了与院方谈判的筹码，建议医院与地方相关部门遵守国家政策。

       北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史立臣说，早在国家禁令出台之后，已有企业退出药房托管市场。以国药控股为例，此前国药控股曾通过非公开发行筹集人民币约10.3亿，主要用于医院供应链延伸项目以及社区医院药房托管等项目，但后续国药控股便表态将退出药房脱管，原因是“不挣钱，且有政策风险。”有类似做法的还有九州通、步长等多家上市公司。

       “即便国家已经叫停，药房托管仍不可能在短期内从全国消失。”史立臣强调，一方面，国家政策在多大程度上落实到位有待考证；另一方面，部分药房托管本身由地方政府主导，在协议期内解除合约，院方与企业如何应对由此带来的损失，难以评估。

       在部分业内人士看来，即便国家禁止公立医院实行药房托管，但监督机制与惩罚机制仍不明确，专家建议尽快出台配套举措。

       药房托管“替代品”或将出现

       公立医院将药房托管给相关企业之后，要收取一定数额的托管费用，并从药品销售额中按照一定比例抽成。这一模式的直接弊端是将医生处方行为与药品销售之间的关系“移到台下”，“药房本身是医院的重要组成部分，无论其重要性如何，一旦从‘母体’脱离，其运行势必受影响。”史录文强调，直接受到损害的便是患者用药安全。

       在史立臣与史录文看来，国家卫健委文件主要针对的是药房托管模式，对于院内药房与院外药房等模式没有“下文”。“药房托管被禁之后，社会资本投资的院内社会化药房、院外药房等模式将成为医院的选择。”史立臣强调，近年来，不少公立医院拥有了自办院外药房，这些药房或者由医院全资建设，或者参股投资，医院具有独立的法人资格。据悉，不少院外自办药房与医院HIS系统实现连接，医生开具的处方可以直接上传至院外药房。

       由于院外药房销售药品不会被纳入药占比，因此成为不少公立医院的选择。某公立医院负责人曾公开表示，公立医院引进药品品种有数量限制，远远不能满足临床需求。与此同时，部分药品由于没有及时被纳入基本医保目录，患者自负比例超过医保限额规定部分，将由医院自行承担。

       多重背景下，院外药房应运而生。例如浙江邵逸夫医院设立的邵医药店、浙江省儿童医院设立的贝康药店等。有专家认为，院外药房有利于医院获得可观收入，同时保障了患者用药选择。但也有专家认为，院外药房有悖公立医院改革初衷，甚至有可能演变成为另一种形式上的“以药养医”。

       史录文强调，目前，公立医院改革也在摸着石头过河，允许各种改革模式的出现，但如果改革模式弊大于利，国家便会在相应时刻出台干预政策。同样，即便目前国家未明确表明支持或禁止院内药房、院外药房等模式，但当其弊端影响改革基本方向的时候，国家同样会出台禁令。

       建立补偿机制 不让医院“走弯路”

       全国实行药品零差率之后，“收入受损”是很多公立医院管理者最直观的切实感受，尽管国家通过调整医疗服务价格、实行药品带量采购等举措完善补偿机制，但医院仍需自行消化一部分损失。“补偿机制应该是一套组合拳，需要多方跟进。”史录文强调，不让医院因此“走弯路”，解决这一矛盾的核心举措是依靠政府与市场手段建立正常的购销关系，将不符合法律与政策的灰色空间挤掉。

       “利益调整是改革中的难点，过程注定是痛苦的。”史录文强调，市场购销主体正常关系建立起来之前，政府应该提供满足购销双方的合理价格，出台整体的配套举措。例如，在医保政策方面，相关部门应该允许医院从采购价格与医保报销价格之间寻求差价，以激励医院建立科学的合理用药机制。

       当医院收入受到影响的时候，便会想方设法寻求弥补方案，实现医药真正分开，并非易事。实现医疗行为与用药行为分开，史立臣建议实现患者凭处方自由购药，“电子处方上传至医院信息系统中，将纸质处方交给患者，由患者自主选择购药地点。”史立臣补充道，国家相关部门同时要加强对药店的审查及用药行为的监测。

       对此，史录文认为，健康中国战略目标已经建立，面对庞大的医疗体系，哪种模式能够最大限度地发挥改革效果，便可尝试。