11月26日，国家卫健委、国家中医药管理局联合下发《关于加快药学服务高质量发展的意见》（以下内文均简称《意见》）。其中，在“加强药学部门建设”方面明确提到：各级卫生健康行政部门要加强医疗机构药学部门建设管理，坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。这是首次在国家层面，对公立医院药房托管现象直接“喊停”，态度清晰且严厉，但这个不到40字的“禁令”该怎么落实，尚难预测。此外，“以药养医”涉及医疗、医疗保障、药品供应三个环节，如果想将三个环节互相剥离开来，只改变其中一个，肯定解决不了问题，破除“以药养医”，道阻且长。

　　特邀嘉宾

　　北京百思力营销策划有限公司总经理 王恒

　　陕西省山阳县卫生和计划生育局副局长 徐毓才

　　英果管理咨询总经理 张善果

　　披着羊皮的狼——药房托管

　　医药观察家：药房托管一直都是业内外关注的焦点，从最初众多药企争先涌入，到如今正式被叫停，据您所了解，我国当前药房托管的现状是怎样的？药房托管备受诟病的原因又是什么？

　　徐毓才：据媒体报道，自2001年三九集团托管广西柳州市中医院等7家医院药房（药剂科）尝试以来，18年里，药房托管断断续续在各地开展。不可否认，质疑声中，药房托管逆风飞扬，版图不断扩大，如今已经有上千家公立医院药房被托管。完成托管的主要有两股力量，一股是医药流通领域中的龙头企业，以国药控股、上海医药、华润医药等老牌国企以及九州通等民营流通企业为代表；另一股是覆盖医药流通、销售的医药工业力量，代表企业是康美药业。康美药业2017年报显示，其所定义的药房托管是指“对医院的药房进行经营和管理，并通过托管药房销售公司中药饮片与产品”，这一模式已经成为其主要业务模式之一。与此同时，近年来康美药业也在广泛开展医院收购和药房托管，签约的医院托管药房已超过100家。

　　尽管药房托管规模不断扩大，但争议却一直没有停息，甚至声音越来越响。备受诟病的主要原因有：一是药房托管与其制度设计的初衷背离，不但没有达到医药分开和取消以药养医的目的，而且变相规避药品零差率政策，回扣并没有切断；二是药房托管只是解决了药品采供销问题而忽视了合理用药和安全用药，极大弱化了临床药学服务，会对医院药事服务造成毁灭性打击；三是医院药房作为医院必需的科室，不能出租和外包，药房托管行为显然违反了这一规定，因此药房托管无法受到法律保护；四是药房托管表面走向市场，实质上是加强垄断，用“医生哥波子”廖新波的比喻：“药房托管就是披着羊皮的狼”，是一种腐化，可能导致垄断和新的腐败形成。

　　张善果：如果没有记错，应该是从国控远离药房托管，才引起业界关注。首先，公立医院为什么要托管？国家主导的是医药分家，但是医院不想分，医药分家便意味着失去以药养医的红利。与其这样，还不如医院自己先把药房给别人，还装模作样地弄了一套流程。事实上，药房托管中不存在利益交换的案例很少，或者说没有。看上去提前响应了国家号召，实际上是变相“维利”，“软抗”医药分家。

　　王恒：老实讲，从实行药品零差率以后，医院就出现了这个很怪的现象。从总体上来看，药房托管的现状还是比较混乱的，各地所掌握的尺度也不一样。并且从已经托管的医院来看，也是抱怨的声音大于所带来的实际效果。药房托管刚开始是专业的事情由专业的人来办，但实际上的结果是凸显了一方垄断，增加了一个门槛 ，流通多了一个环节，又多了一层腐败。

　　医药观察家：近年来，随着反对的声音越来越多，全国各地的监管部门对药房托管的态度，已逐渐开始有所变化。今年10月，四川省发改委官网刊登了《南充市西充县人民政府纠正药房托管和药品配送中滥用行政权力排除限制竞争行为》一文，称西充县在公立医院药房托管和药品配送因涉嫌垄断被叫停和整改。6月上海市卫计委发布《关于本市医疗机构进一步加强药事管理推动药学服务转型发展的通知》，明文规定公立医院不应与有关企业开展药房托管或类似业务合作。随后，在湖北省第十四期楚商政商座谈会上，湖北省卫计委也明确答复“不允许药房托管”。而早前广东省、北京市也陆续缩小了药房托管的口子。据您了解，这些地方对药房托管所采取的措施取得的成效如何？

　　徐毓才：这些地方对药房托管采取踩刹车动作，具体取得什么成效不清楚，但从理论上讲，应该有作用。一是没有托管的肯定不会再想了；二是还在想入非非的肯定应该有所顾忌，而不再会以改革之名肆无忌惮理直气壮再推了。而对已经实施了药房托管的，估计也该考虑如何收场了。

　　张善果：不怎么样！药房就算是没有托管，实际上跟托管了差不多，医院需要的产品和能够给医院提供需要产品的企业和商业实际上是有限的，不管是医保产品还是非医保产品，反正是由少数企业分享的。不托管就是多了几个供货商，而托管则让产品供应多了一个二道贩子，几乎没有一个商业可以满足医院的所有需求，必然会进行基于需求的二次甚至三次采购，仅此而已。

　　王恒：从过去的限制，到现在的禁止，应该说监管部门出台的这些禁令还是起到了很好的“令行禁止”作用。

　　禁令难行  触动利益比触动灵魂还难

　　医药观察家：总的来看，虽然药房托管已经在全国“遍地开花”，但从业内的反应来看，似乎反对的声音更多一些。而此次《意见》是国家层面首次明确禁止“药房托管”，在您看来，国家出台规章制度明确表示禁止，是基于怎样的考量？

　　徐毓才：从行文的“规矩”看，个人认为有如下几点值得警惕：一、发文机关是国家卫健委和国家中医药管理局联合，不包括发改、商务等，因此，文件对企业的约束力不会很强，对医疗机构会起一定作用；二、文件的标题是《关于加快药学服务高质量发展的意见》，提出“公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房”也是在“加强药学部门建设”一节里，之前冠以“坚持公立医院药房的公益性”之名义，感觉“技术性”“指导性”意义更强一些，所以这种“喊话”宣示性意味更浓一些；三、卫生主管部门已经意识到，药房托管有问题，不宜继续下去了，作为呼应地方政策，应该对此争议有所回应。

　　张善果：动了谁的奶酪，谁都得“叫唤”两句，这是自然反应。国家之所以这样做，是因为要顾及大多数没有办法分享药房托管红利的企业，国家的本意是想降低药价，在有限的经费中让更多的人享受医保，既然药房托管达不到这个目的，要这种方式干吗？还不如继续在医药分家上下功夫。

　　王恒：人们刚开始以为药房托管是新医改的一种新形式，但现在实际看来，其对于新医改没有任何好处，而且滋生了很多新问题，尤其是与此次《意见》中要求凸显医院的公益性相去甚远。个人觉得，在老百姓“看病难、看病贵”的情况下，明令禁止是一件好事情。

　　医药观察家：《意见》明确指出，坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。那么，您认为，一句不到40字的“禁令”该如何具体落地实施？其中又会遇到哪些困难？这是否表明未来药房托管完全不能再继续？

　　王恒：表面禁止容易，但是实施起来比较困难，其原因在于医院药房是医院的一个盈利中心，几乎占据医院盈利一半以上。让医院卖药却不赚钱本身就不符合市场规律，再加上医院的补偿也没有做到位，所以医院只能变相地去赚钱，于是便出现了药房托管。但至少在新医改上，药房托管并不是一个好的尝试，所做的都是行业垄断，不符合市场做规律。

　　徐毓才：对于具体如何落地实施，尚难以猜测。因为比国家卫健委更高层次的文件作出更硬规定也有更具体惩罚性措施的“规定”也有很多没有落地。而这个不到40字的“禁令”怎么落实，确实不好判断。遇到的困难太多，也太复杂。一是已经实施了药房托管的协议怎么终止？终止的后续问题如何处理？二是药房托管双方并不都由卫健委管，另一方会不会执行这个部门文件，值得考虑。三是当初之所以搞了药房托管，就是因为要实行药品零差率，医院没有了药品收入，而医疗服务价格又不能弥补因此减少的损失，双方才一拍即合达成协议，也不乏地方政府的鼓励和支持，如今要“分手”，恐怕并不那么容易。至于未来药房托管还能不能再继续，还要看关于药房托管的法律、管理等很多问题能不能有效解决，如果还是目前这种弄法，估计难再继续。

　　张善果：药房托管还是不托管，主要是托管的药房中所包含的产品还存在红利，如果托管的药房所包含的产品中没有了红利，还有没有人愿意托管？当绝大部分的参与者都能分享红利的时候，也就是药房托管基本完蛋的时候，这表明：药房托管已然无利可图了。

　　完全放开，等同于医药分家政策停滞；完全卡死，尤其“基低药”基本上无利可图，供货商必然要求医院现金采购或者短期付款，而医院长周期结算已经成为习惯，供货商找医院，医院找医保办，钱，钱，钱！

　　放心吧，不会完全杜绝的，因为很多地方的医保是无法实现现金采购和限期结算的，但是医院又不能没有药，怎么办？托管似乎成了必然的选择：用别人的钱，办医院的事，也只能如此。

　　医药观察家：所谓上有政策，下有对策。此次《意见》明确指出禁止药房托管，在您看来，以药养医能否因此得到破除？会不会出现其他形式的变相托管？

　　张善果：药房托管本身就是“以药养医”的变种，如果药房托管可以解决以药养医，国家还费那么大的劲解决医院体制改革干吗？触动利益比触动灵魂还难。过去是通过N个企业实现红利，托管之后就是打包到托管者身上。会的，一定还会出现N种方式，可能以后不叫药房托管，改叫别的什么名字了。

　　王恒：药房托管是新医改破除以药养医的一个尝试，但实际上这并不现实。要让医院彻底从药品的购销环节盈利、从补贴医疗中剥离出来，根本性的做法是提高医疗的收入，降低药品的收入。医疗收入长期受到国家管制，医院的很多收费标准仍然是上世纪五六十年代的标准，如果这个环节不改，那么医院没有办法维持收入，便只能靠卖药赚钱。所以，破除以药养医涉及医疗、医疗保障、药品供应三个环节，而不仅是药品供应一个环节的问题。要想将三个环节互相剥离，只改变其中一个，肯定解决不了问题。

　　药房托管被禁止了，医院一样会有其他的变相形式，比如，医院会要求药企提供更多的二次返利。所以，最终还是得解决医院的根本问题——医药分家，但目前来看，并没有实质的进展。

　　徐毓才：药房托管与破除以药养医本来就没有关系，说实施药房托管，切断了医和药之间的利益联系，实现了破除以药养医，实际上就是忽悠人的鬼话。如今，禁止药房托管，也与破除以药养医没有关系，所以，问能否因此得到破除，无解。至于说禁止药房托管后，会不会出现其他形式的变相托管，这个也不好说。如果解决不了医院健康运行的资金来源，相信聪明的医院管理者和不想出钱的地方政府会想出新的办法的。因为医疗机构要健康地生存，健康地发展，没有必要的运行费用是不现实的。因此，不用药来养医，那就只能找到可以代替的。

　　明令禁止之下，转型联手才是王道

　　医药观察家：医院托管的药房作为医院重要的经济收益中心，国家禁止药房托管此举，使得医院明显陷入“尴尬窘境”。在这样的形势变化之下，医院托管的药房将会面临哪些难题？未来该何去何从？

　　徐毓才：对于已经实行了托管的药房一般会面临几个难题，一是协议如何继续执行？二是如果不能继续执行，如何好说好散？三是终止后，医院减少的收入怎么弥补？下一步如何健康运行？

　　张善果：这个问题维度设得好！为了取得托管，可能费了很大的劲，而且花了不少钱，本都还没有收回来，国家不让搞了，在这种情况下，可能会出现两种结果：其一，定期结束，再给托管者一段时间，等他收回成本后结束；其二，马上结束，但是医院依然要给他相对的份额，直到收回成本之后。更要命的是：在托管期间发生的利益置换，不可能随着国家，就一刀切了。

　　王恒：托管双方签订了协议，按照商业规则，在协议期间还是按照协议做，只是这次的文件将其中的垄断性打破了。协议终止后应该是不再执行，双方签订新的协议。

　　医药观察家：对于那些已经参与了药房托管的企业来说（国药控股、上海医药、华润医药等老牌国企以及九州通等民营流通企业为代表），在当前国家禁止药房托管的现状下，您觉得，这些企业该如何更好地利用现有的托管资源进行转型？像DTP药房、院边药房等是否会成为企业的转型方向？未来药企应该如何应对这个新形势？

　　徐毓才：与医院比，中国的企业总有更加非凡的市场适应能力，因为政府“包养”的肯定比不过走市场的。必须承认，那些已经参与了药房托管的企业，都是行业中的先知先觉者，能够嗅到“药房托管”政策机遇并率先干起来的，都是优秀企业，如今国家禁止药房托管了，很多企业实际上已经做好了转型的准备。利用现有的托管资源，进行DTP药房、院边药房转型，无疑是不错的转型方向。因为，国家解决以药养医大方向没变，不允许医疗机构限制处方外流政策没变，药品零差率政策没变，这些都是药企谋变的机遇。除了围绕医院和医生资源出招之外，另一个思路就是围绕方便病人来出招，比如长处方、智慧医院、网购、连锁药店等都是药企的机遇。已有医药流通领域的龙头企业就表示，拟将原议案中的医疗机构药房托管业务模式（包括药品、耗材、中药等集中配送等）调整为专业药房业务模式（包括院内专业社会药房、DTP 药房、院边药房、院边门诊等）。

　　张善果：事实上这个政策行业内的很多人都已经知道，就更不要说国药、上药、华润和九州通了，他们早已经提前着手后事。如果没有他们的先知先觉，那么多知情者的信息哪来的？他们早就开始布局转型，而且份额发展得很快，DTP操作较为成功的省份比如江西、河南，干这些事情的都是他们。

　　一看商业的归拢力，二看工业的营销力，三看工商联手的合力，仅仅只有前两者根本做不大，只有第三种才是王道。但个人以为这些还都只是术，仅仅在这个层面打转转，可能会解决个别企业的发展问题，但无益于解决“看病难、看病贵”！

　　王恒：从长远来看，流通企业真正的药品收入应该转向社会化药店，而不是医院垄断的这块“蛋糕”，这个转型期还很长远，但是市场经济下不能只靠垄断，垄断是长远不了的。个人认为，流通企业的出路应该是提供更多的药学服务跟医院合作。未来国家应该把药方剥离给商业公司，让药房变成真正的药房。而在处方院外化的趋势之下，流通企业更应该做好服务，布置更好的网点，更方便的购买，对病人的服务上升到一个新的台阶。

　　已经托管以及计划托管的企业，未来若是依着这个禁令走肯定是不行的，那么，要怎么才能在这个重围中杀出来呢？第一，品种要好，好品种要跟上游企业搞好关系，服务好、回款好，网络健全，配送及时，上游公司会从这些方面去进行考察；第二，要往下，让病人有更方便更快捷的购买渠道，为老百姓做好服务，这个服务包括线上和线下，线下网点要全，线上的配送及时；第三，要做好衔接，衔接好上游的企业与下游的医院，在医院环节一样要做好医药分家，对于医院的服务要做到位。流通企业只有在这三个方面去改进，才能在新医改的过程中赢得最大的份额。

　　真言

　　医院药房“分手”三步走

　　在其他国家，医院并没有卖药，只有我国才出现了这种怪现象，这种属于停滞倒长。那么，这两者该如何分开？个人觉得应该把医院的药房交给社会，让其社会化，而不是医院通过托管的形式交给一个商业公司形成垄断。

　　首先，要从医生注册处方开始。国家现在有《执业医师法》，每一个医生在卫健委都进行注册，在处方上就可以有对应医生的编号，之后处方全国通用，病人在全国任何药店都可以随时购药随时退药，并且医保认可。

　　其次，不允许医院内设置药房，甭管是托管还是自费。为了老百姓的买药习惯，这将会催生出一大批医院附近的药店。

　　最后，医院应该真正地体现技术价值，把这方面提上来，从而真正摆脱以药养医这个短板。医院可以往技术、服务方面去发展，而不是去靠卖药。