根据美国医院协会（The American Hospital Association）在2018年底发布的数据，美国门诊的收入已经接近住院，这意味着自从2013年支付方推动的医疗支付改革已经获得明显成效，美国医院市场转型趋势日益明确。

       根据这份数据报告，2017年，美国医院的净门诊收入是4720亿美元，住院收入是4980亿美元，门诊和住院收入的占比从2013年的83%上升到2017年的95%。2017年的住院流量增长不足1%，但门诊流量增长也并不快，只有1.2%，但净门诊的收入增长了5.7%。当然，门诊收入的增长超过住院收入是一个长期的趋势，这个趋势主要的原因是支付方规则的改变所引发的。

       美国的医院从2014年开始并购加速，主要的影响来自于平价医疗法案实施之后，支付方对医院的支付更为收紧，具体做法包括支付项目上的限制，考评体系增加对服务价值指标如再入院率的评估，处罚更为严格。而同时支付方如Medicare对开支最大的项目急性期住院的付费基准增长缓慢，近几个财年年，CMS（The Centers for Medicare & Medicaid Service）支付的Medicare病人DRG费用2016财年上涨了0.9%。2017财年的增长则也只有0.95%。MedPac的数据显示Medicare支付给医院的平均价格低于成本，负责急性期治疗的医院在Medicare病人上的平均利润率为负值，2015年是-5.8%。这些做法都明显影响到以住院业务为核心的医院收入。

       以急性期住院为核心的医院的病人数量历年发展趋势是下降的，支付方支付的住院时长更短，一些住院治疗的支付项目改为门诊支付。规模较小且优势不明显的医院面临的病人数量下滑情况更为严重。包括商业保险和联邦保险如Medicare的支付方在支付范围上越收越紧，而另一方面，医院的运营成本持续上升，无论是人员工资、员工福利成本、还是技术升级成本、以及药品和其他器材采购的成本，均持续增长。在这样的大环境下，医院如果不能保持病人量，同时控制自身的成本，则将面临营收和利润的双重萎缩。

       由于人口老龄化，医院收治的Medicare病人比例越来越多，而Medicare支付给医院尤其是住院的费用上涨速度如果扣除通胀考虑的话为负值，医院在Medicare业务上的利润也是负的。另一方面，多个州都扩展了Medicaid的计划，覆盖了更多的低收入人群，而Medicaid的报销额更低，对医院来说利润更少。这两方面因素都影响到医院的利润。

       同时，医院正在失去政府扩大保障人群范围所带来的病人量增长这一红利。在平价法案实施之后，一批过去没有买保险的人成为了保险用户，这也增加了他们的就医频次，最先也是最有动力购买保险的个人往往是身体状况不佳的过去没有保险的用户，这些人使用医疗机构服务的概率更高，因此在平价法案实施初期带动了医院住院量的增长。而随着能够被覆盖的人群逐渐被纳入保障，这一覆盖面增长所带来的病人量上升也在逐渐放缓，随着覆盖面越广，可以增加的人群就越少。

       受到上面几点因素的影响，医院采取的对策包括几个方面。一是通过收购并购做大规模，试图扩大病人量并集中采购，降低运营成本，以便保证利润。从2014年开始，美国医院的兼并速度加快，包括急性期医院的相互兼并，以及急性期医院与急性期后期医疗机构如康复医院、护理院和养老机构的兼并。对于医院的投资方来说，合并更多医院，将规模做大有利于占据当地的市场优势，并且通过规模效应来降低成本，最关键的是，医院在一个地区的集中效应可以让医院在支付方面前更有话语权，尤其在谈判价格的时候更有利。

       还有一些医疗体系通过紧密合作而不是直接并购来做大规模。比如麻萨诸塞州的Partners Healthcare以医生组织的形式旗下服务多家当地知名医院，包括Brigham & Women’s Hospital以及麻省总医院，Partners Healthcare试图吸纳更多的医院进入这一医院团体，以便在与支付方谈判价格的时候更具备优势。

       不过，无论是直接兼并还是紧密合作，从支付方和监管方的角度，医院合并的加速让他们感到担忧，因为医院过于庞大可能在提价上造成优势，最终损害病人的利益，并增加支付方的负担。

       第二种做法则是通过进入门诊业务，尤其是快速诊所和应急医疗中心，来拓展获取病人的渠道。

       第三种做法是急性期医院将业务从住院衍生到住院后，主要的形式是康复和急性期后长期照护领域，这两块领域在Medicare用户上的利润率明显高于住院业务。

       虽然美国和中国有着完全不同的医疗支付体系和服务大环境，但支付方在改革中对市场的影响有许多是相通的，对中国医院投资方来说，分析美国的医院在这些变革中受到的影响和所采取的策略会有助于为中国未来支付方可能给市场带来的变化做准备，并提供相应对策的制定思路。

       中国市场与美国市场的发展仍有一些相似的因素。

       首先，支付方的支付缩减这一点在中国同样也是发展趋势。中国的核心支付方医保同样面临极大的支付压力，住院开支作为最大额的医疗费用项目，支付政策未来会往收紧方向倾斜，虽然中国的大环境和美国很不一样，无论在DRG的实施，医院信息体系的土壤，以及监管的精细化上都和美国大有不同，但住院成为支付方收紧的关键板块是必然趋势。这会是长期的发展趋势，从DRG更快更广泛的实施开始，未来中国的医院同样会和美国医院一样，在住院上面临支付方报销收紧，利润降低的趋势。

       另一个相同点是病人数量在保障人群数量快速增加之后到达顶峰，之后就是病人和老龄化的自然增长，但都没有增加保障人群范围带来的增长快。这一点在美国的平价医疗法案实施以及中国的新农合实施后都体现出来，保障覆盖人群快速增长，也带来了大量就医人群，医院的服务量借此变化获得了一轮增长。但当保障覆盖面逐渐达到饱和的程度，医院从这一变化中可以获得的增长潜力会越来越少，快速增长的速度会明显放缓，之后的增长取决于老龄化和病人自然增长，以及一些医院提升实力来吸引更多病人，快速大范围靠覆盖面增加所带来的快速病人量增长将很难保持下去，未来中国也会面临相同的问题。

       第三个相同点则是个人用户的支付现金能力。美国医院的坏账中有相当一部分来自于个人用户。由于美国高免赔额保险发展迅速，个人支付部分增加，而由于美国用户负债高，现金少，个人医疗部分正在成为他们越来越大的压力。中国的用户也正在朝高负债，少现金的方向发展，而医保尚有不少的自费部分缺口，面临大额医疗支出，个人自费拿出大额现金的能力未来会是一个大挑战，这会明显影响到个人的就医选择，尤其是对出院后需要现金支付的后续服务的选择。