国家发展改革委、商务部日前印发《市场准入负面清单（2018年版）》。12月25日上午，国家发展改革委举行新闻发布会介绍《市场准入负面清单（2018年版）》有关情况。对比旧版清单，新版有所调整，然而在《市场准入负面清单（2018年版）——禁止准入类》中仍然明确“药品生产、经营企业不得违反规定采用邮寄、互联网交易等方式直接向公众销售处方药”。

       对此，分析人士指出，网售处方药一直仍存在政策的不确定性，一方面是药占比、“两票制”、药品零加成、“4+7”药品集中采购等都从不同维度推动着医药分开，一方面又须顾及放开处方药网售的风险。“此次负面清单把药企直接网售处方药打入禁区，并不意味着处方外流的停止，相反倒逼业界更合规地探索处方药院外销售。”

       “合规”提上日程

       其实，从国家医保局成立以来对进口抗癌药、过一致性评价仿制药的杀价力度推测，未来公立医院院内市场将越来越不好做——这也解释了为何近年多家主营处方药跨国药企组建零售队伍。对制药企业而言，开辟零售渠道不仅有助于降低成本、加快资金回笼，也能借助药房药事服务，增加患者服药依从性。

       大势所趋的处方药外延，院外市场的扩大化，如何合规拿到处方提上了日程。目前零售药店处方来源可分为三类：医疗机构的流出处方、互联网医院处方以及社区医疗机构的处方。按照目前政策要求互联网医院只能进行复诊，而社区医疗机构则是部分城市开放了让家庭医生服务到药店开出的处方。

       其实，真正做到承接处方外流，还需一个隐藏条件：零售药店医保定点资格的确保。今年11月商务部公开征求意见的《全国零售药店分类分级管理指导意见》中也明确提出，商务、卫生行政部门鼓励高评级药店做好与医疗机构的对接，提供承接医院门诊处方外配等相关服务。医保管理部门优先选择高评级药店签订医保服务协议，纳入定点药店范围。鼓励通过高评级药店提供门诊特殊病、门诊慢性病用药的医保费用结算服务。

       值得注意的是，自国家开展打击欺诈骗取医保基金行为专项行动以来，多地开展医保药店违规经营专项查处行动，已有数百家药店被暂停医保结算资格。对此，有行业人士指出，目前定点零售药店及其工作人员的骗保行为主要还是针对盗刷医保卡套取现金或购买非医疗物品的、串换药品耗材物品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、虚开 发 票等行为，不涉及处方药的相关管理。“但随着信息化的加快，数据对比、资料追溯变得越来越容易，零售药店处方药销售规范化的需求也愈发强烈。”

       平台化或是趋势

       院内处方的进一步释放，带来处方药零售的红利机会。

       事实上，各地近年也陆续展开了探索。如重庆市就在日前印发的《加快“互联网+医疗健康”发展行动计划（2018-2020年）》中，明确2019年要探索建立电子处方信息共享流转机制，零售药店试行凭电子处方销售处方药，到2020年将推行基于电子处方流转的线上药品销售配送新模式。事实上，该市探索电子处方流转已有一段时日，今年3月重庆药监部门就下发通知，试行零售药店凭电子处方销售处方药。当时给试行的零售药店提出四项要求：采取与医疗机构对接的方式，实行计算机联网并通过信息系统从医疗机构获取电子处方；按照药品管理法律法规的有关规定，建立健全凭电子处方销售处方药的管理制度；事前向所在地的区县食品药品监管部门书面报告建立健全管理制度、与医疗机构对接等情况，连锁门店可由其连锁企业统一集中报告；按规定做好电子处方的收集、审核、调配、核对和保存，处方审核、调配和核对人员在电子处方上应有的签字，可采用电子签名或在信息系统内留痕的方式进行。

       纵观目前各地尝试的情况看，处方外流大抵可分为四大类。

       一是主管部门支持下的第三方处方信息共享平台。以最早启动该模式的广西梧州为例，该市20余家二级及以上级别医院、百家符合要求的零售药店已接入易复诊第三方处方信息共享平台，实现医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。除了复诊在线续方、网订店取、网订店送等尝试外，最大的突破还是实现了慢性病医保统筹账户在处方共享药店直接结算。

       二是以医疗机构作为主体，搭建互联网医院进行线上续方，并支持医药商业公司、零售药店处方流转、药品物流配送。典型的已运营3年多的广东省网络医院，其母体为广东省第二人民医院。据悉，截至今年7月网络医院在广东省内已培训接诊点13790家，分布在社区、学校、诊所、村卫生室、部队卫生所、海关、药店等。其所在的广东省也在年中时明确提出，允许医疗机构使用互联网医院作为第二名称，在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，允许注册或者备案的执业医师在线开展部分常见病、慢性病复诊，允许掌握患者病历资料后在线开具部分常见病、慢性病处方。不过，单个医院的力量和资源是有限的，为此广东省网络医院也向外表示将开放平台接口，邀请省内公立及私立医院加盟。

       三则是业界颇为关注的互联网医院或互联网信息服务平台。西安市5月印发的《西安市药品零售企业电子处方共享服务指导原则》给出这样的定义：“电子处方共享（流转）平台”是指有法定代表人和完善的诊疗管理机制，具有《营业执照》和《医疗机构执业许可证》或各级卫计部门以其他形式确认的第三方医疗服务许可，能够保证远程诊疗质量和安全的企业建立的互联网医院或互联网信息服务平台。西安鼓励取得一照两证（营业执照、药品经营许可证、新版药品经营质量管理规范认证证书）、在前一年度信用等级评定获“基本守信”以上且在日常监管中无重大违法违规行为的药品零售企业加入电子处方共享（流转）平台，在慢性病随诊领域将从平台获取的电子处方作为调剂处方药品的依据。

       四是医疗机构和医药商业公司共同搭建的处方流转服务，部分合作还有互联网巨头介入的身影。如2017年腾讯、柳州市工人医院、广西柳州医药股份有限公司达成的合作，柳州工人医院上线“院外处方流转”服务，首批覆盖柳州医药集团旗下八家药店，通过微信公众号承接医生开具的电子处方，即可实现处方的院外购药。类似的合作开展近年已有不少，但遗憾的是，往往多局限在某一医药商业公司旗下覆盖药店。

       市场分析人士认为，从目前各地发布的“互联网+医疗健康”相关文件看，处方流转平台化将是一个趋势。平台化的优势不仅在于能提供电子处方审核、合理用药咨询和药品销售配送等服务，也能实现医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。深圳市麦德信药房管理有限公司副总经理郑浩就曾描绘未来处方药院外销售的最终场景：处方信息共享-药店医保打通-商保社保结合。在此状态下，所有符合条件的零售连锁企业都能销售到医改政策带来的广阔市场。

       可以预见，未来政府购买第三方平台服务的做法也会在处方流转领域落地，当然未来还需要完善相应的绩效评价，确保第三方平台的服务质量。