12月17日，国内PD-1市场打破OK药双雄格局，闯入新赛手：首个国产PD-1药物特瑞普利单抗注射液获准上市。这款由君实生物开发的用于治疗既往接受全身系统治疗失败后不可切除或转移性黑色素瘤的PD-1药物，其第一个适应症与默沙东的K药在中国获批的首个适应症相同。

       针对业界最关注的定价问题，君实回应称，“价格正在商议，会很有竞争力”。据悉，其零售价或在6000元左右。若是如此，K药估计会惊呆！K药零售价100mg/17918元，低收入患者采用“3+3”模式自付9个疗程覆盖全年，以50kg体重上下区分，实际年治疗费用分别为32万元/16万元，仅为美国的27%，但君实的价格会更“亲民”。

       定价策略，谁主沉浮？

       有独立信息源透露，恒瑞的卡瑞利珠单抗近期上市。若把视线往前推，国内PD-1第一梯队的四家公司均提交了上市申请。除君实外，信达、恒瑞、百济神州申请的适应症均为经典型霍奇金淋巴瘤，虽与OK药在国内获批的适应症暂无重叠，但准赛手们竞争已然形成。

       此外，黑色瘤只是K药较小的一个适应症，国内患者较少，其已提交肺癌适应症的申请，OK药即将同屏开跑。国内PD-1赛道的画面不难预测，“不分东西，没有你我，赛手们浑身都憋着劲。”

       随着PD-1陆续上市，价格自然就是焦点。

       从OK药的定价策略来看，PD-1高价策略已是末路，它们选择以几乎全球最低价进入中国市场，考虑到赠药政策，实际价格更低。若君实的定价在稍后的发布会上被证实，对国内PD-1产品必然产生深远影响，低于它或没利润，高于它则没市场，这不就是“老干妈式”的极限定价策略吗？

       首当其冲的是K药，据其本土商业总代理上海医药最新财报显示，OK药在国内分销收入分别为1.9亿元和1.5亿元。CSCO黑色素瘤专委会主任委员、北京大学肿瘤医院郭军教授在2018 CSCO肿瘤免疫治疗年会上表示，“黑色素瘤是国内最早使用免疫检查点抑制剂治疗的病种，也是目前唯一能拿出PD-1四年随访结果的肿瘤。”他指出，与西方人群不同，在我国肢端和黏膜黑色瘤是主要亚型，亚洲患者从国际突破性进展中获益有限，未来寻找符合亚洲特点的治疗方案尤为关键。

       从这一点来讲，君实除了在价格上直逼K药外，临床上谁更符合亚洲特点的治疗方案预计也得一争高下。黑色素瘤虽是小癌种，若真是如此赤裸裸的价格战，除惊了K药，接下来陆续上市的PD-1也会不好过。从国内申报审批进度上看，信迪利单抗在12月13日刚完成审评，进入行政审批阶段；恒瑞的卡瑞利珠单抗也即将上市，百济神州略晚。不过百济神州的优势在海外，在美申报和获批上市的时间或早于另外3家，单从临床数据看，恐难分高低，PD-1的价格会不会沦为“白菜价”，大大的问号且看君实怎么开头？

       然而，定价不能单纯比较数字，这涉及到调研患者支付能力、分析医保趋势及竞品策略、渠道等要素，最终价格背后考验的是企业商业化能力，即价值战。

       OK药临床数据PK

       虽说君实挑起了国内黑色素瘤领域PD-1赛道的战火，但从国内受理PD-1申报的适应症来看，肺癌才是真正的主战场。毕竟，肺癌是我国目前发病率和死亡率均排名第一的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占肺癌总体比例的80%至85%。约70%的NSCLC患者在诊断时已处在不适于手术切除的局部晚期或发生转移，这条赛道更拥挤。

       国内仅有施贵宝的O药获批上市，用于二线治疗NSCLC。但看看身后，O药“凉凉”了，K药正在审批中；信达、恒瑞医药和百济神州等国产PD-1也在积极推进。而经美国FDA批准的5款免疫疗法PD-1/PD-L1抑制剂，都可用于治疗NSCLC，尤其是晚期NSCLC。罗氏的T药、默克/辉瑞的B药及阿斯利康的I药均在国内申报肺癌的适应症，个个撇着劲儿。

       中大肿瘤防治中心教授张力表示，“2018年ASCO大会上，肺鳞癌的研究进展是热点话题，其中最引人注目的就是KEYNOTE-407研究。这个研究针对的是肺鳞癌患者，给予单纯化疗对比化疗联合PD-1免疫治疗，研究表明，该治疗可显著延长肺鳞癌患者的总生存期和无进展生存期，提示化疗联合PD-1免疫治疗可能成为肺鳞癌一线治疗的新手段。”

       今年ASCO、CSCO大会上，肺癌的免疫疗法是最热门的领域。

       K药最新公布的Ⅲ期临床试验显示，K药比化疗可显著改善患者生存期。不过，这一客观的临床效果只在PD-L1较高表达水平的患者中才能起效。对PD-L1表达不高的患者来说，单独使用PD-1抑制剂并没带来可观的生存期延长。

       O药也不甘示弱，其CheckMate 227临床试验显示：无论患者PD-L1表达如何，其联合化疗和其他免疫治疗都能提高患者的无疾病进展生存期。与单独化疗相比，联合化疗可有效提高TMB较高的PD-L1阴性患者的疗效，甚至能使三分之一的晚期NSCLC患者达到一年内无疾病进展。而联合ipilimumab更是能将患者的疾病进展风险减半。美中不足的是，即使这样，PD-L1阴性同时含有较低TMB水平的患者仍没办法从中受益。

       在2018年ASCO大会上，T药也发布Ⅲ期临床数据：其联合化疗可显著改善鳞状NSCLC患者的无进展生存期，甚至可将一年无进展生存期率翻倍。最主要的是，无论患者PD-L1表达如何都能达到效果；此外，阿斯利康前不久也公布了I药与tremelimumab组合开展的Mystic三期临床中期分析结果。遗憾的是，组合结果并未改善PFS。试验一级终点是OS，数据明年才能出来。

       从最新临床进展看，在肺癌领域，OK药最有可能率先面对面竞争。

       肺癌领域争C位

       对O药来说，K药来势汹汹。有消息称，O药赠药政策或为“买5送7”，比K药赠药政策力度更多些，但其赠药或医保政策至今尚未对外公布，而K药已抢先公布慈善赠药方案，并已进入深圳城市级医保目录。

       实际上，同类产品竞技，国外上市多年的OK药已演绎多年。目前全球PD-1市场已超过100亿美元，国内市场刚刚起步，虽说庞大的临床需求容得下更多优秀的PD-1产品做大，但以肺癌为例，OK药注定再起风云。

       目前，O药官方建议零售价为100mg/9260元和40mg/4591元，在国内获批的首个适应症为二线治疗驱动基因阴性非小细胞肺癌，也是施贵宝在华最核心的PD-1产品，一旦K药肺癌一线治疗适应症获批必将加剧竞争。由于更早进入肿瘤市场，O药在临床获批进程一直优于K药，并在2015年拿下NSCLC二线用药，领先K药半年，但转折发生在O药此后的大规模三期临床试验方案checkmate-026结果和标准化疗方案相比并没有明显的优势。K药则选取的是PD-L1强阳性的NSCLC患者，最终凭三期临床试验keynote-024率先拿下NSCLC的一线用药。

       张力称，“在没有区分PD-L1表达情况下，K药联合化疗无论在无进展生存期、总体生存期或缓解率都取得明显的临床优势。比如KEYNOTE-047免疫研究打破了肺鳞癌治疗僵局。”对NSCLC最后一个适应症：鳞癌，K药用临床表现抢眼。目前，K药已完成NSCLC一线人群的全面覆盖。

       虽然今年O药和罗氏、阿斯利康的PD-L1单抗在NSCLC临床试验取得不错结果，不过在国内肺癌领域K药将率先力挑O药。根据施贵宝及默沙东发布的今年2季度报显示，OK药销售额分别为16.27亿美金、16.67亿美金，K药以微弱优势实现逆转，若其肺癌适应症在国内获批，O药的压迫感将增强。

       专家表示，“免疫治疗2.0时代需要思考的是，扩大适应症和优化病人筛选。当前肺癌一线治疗有四类方案：一是有基因突变的，应首选靶向治疗；二是PDL-1高表达的，可采用免疫疗法PD-1；三是非鳞癌患者则应采用PD-1联合化疗（培美曲塞、顺铂）或是化疗（紫杉醇、卡铂、贝伐珠单抗）；四是鳞癌患者可采用双药化疗。”